نسخه الکترونیکی؛ مانع نشت دارو یا حفره‌ای تازه؟
نشت دارو به بازار سیاه و قاچاق معکوس آن، سال‌هاست یکی از چالش‌های اساسی حوزه سلامت کشور است که نه تنها اعتماد عمومی به نظام سلامت را تضعیف کرده، بلکه بیماران را نیز در تأمین داروهای حیاتی‌شان با مشکلاتی جدی روبه‌رو کرده است.
همین چند روز پیش بود که خبر سرقت داروهای حیاتی از یکی از بیمارستان‌های تهران توسط برخی کارکنان، عمق این بحران را نمایان کرد؛ اتفاقی نگران‌کننده که نه تنها به اعتماد عمومی به بیمارستان‌ها و نظام سلامت آسیب می‌زند، بلکه نشان‌دهنده ضعف نظارت و مدیریت در زنجیره تأمین دارو است.
مسئولان و کارشناسان از دلایل مختلفی همچون نبود سامانه‌های جامع، تجویزهای بی‌رویه، خلأهای نظارتی و سوءاستفاده از فرایند نسخه‌نویسی الکترونیک به عنوان عوامل اصلی یاد می‌کنند. اما راه‌حل چیست و آیا سیاست‌های موجود توانسته‌اند گرهی از این مشکل باز کنند؟
وسوسه قاچاق با افزایش ۲۰ برابری قیمت دارو
حسین عبدلی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی در واکنش به سرقت دارو از یکی از بیمارستان‌های تهران توسط کارکنان، می‌گوید: افزایش قیمت دارو، به دلیل واردات با ارز ارزان در سال‌های گذشته و نوسان‌های شدید قیمت در بازار، موجب وسوسه افراد برای ارتکاب چنین جرایمی شده است.
او با اشاره به اینکه قیمت برخی داروها تا ۲۰ برابر افزایش یافته، این موضوع را عاملی برای سوءاستفاده افراد متخلف دانست.
این نماینده مجلس درباره نقش نسخه الکترونیک در جلوگیری از این جرایم تصریح می‌کند: نسخه الکترونیک باید به‌طور کامل برای تمامی داروها عملیاتی شده و تنها از طریق پزشک تجویز شود؛ با این حال، این تخلف خاص به دلیل خیانت یکی از کارکنان بیمارستان رخ داده است.
به اعتقاد او برای اطمینان از رسیدن داروها به مصرف‌کننده اصلی، لازم است علاوه بر نسخه الکترونیک، هر فرد دارای پرونده الکترونیک سلامت باشد، زیرا نسخه الکترونیک به تنهایی کافی نیست و همچنان احتمال سوءاستفاده وجود دارد.
اما سوءاستفاده از «نام‌کاربری و کلمه عبور» پزشکان در سامانه نسخه الکترونیک و نشت داروهای حیاتی و گرانقیمت به بازار سیاه، به‌تازگی به یکی از معضلات بزرگ در نظام بهداشت و درمان تبدیل شده است؛ موضوعی که اصغر جهانگیر، دبیر شورای عالی پیشگیری از وقوع جرم، در واکنش به آن به ضعف در اتصال سامانه‌های نظارتی همچون سامانه تی‌تک به دیگر دستگاه‌های مرتبط اشاره می‌کند و می‌گوید: این خلأها موجب فراهم شدن فرصت‌های گسترده برای قاچاقچیان و دلالان شده است؛ حتی برخی بیمارستان‌ها هنوز به این سامانه‌ها متصل نیستند که این موضوع بر نظارت دقیق بر جریان دارو تأثیر منفی می‌گذارد.
نشت دارو از طریق نسخه‌های جعلی
در حالی که برخی، خروج غیرقانونی دارو از داروخانه‌ها را به نقص در سامانه تی‌تک مربوط می‌دانند، اما مهدی پیرصالحی، رئیس سازمان غذا و دارو این مشکل را به نقص سامانه تی‌تک مرتبط نمی‌داند و می‌گوید: نشت دارو بیشتر از طریق نسخه‌های جعلی اتفاق می‌افتد، برخی داروها هنوز در سامانه تی‌تک ثبت نشده‌اند، اما عامل اصلی این مشکل، نسخه‌های جعلی است، بسیاری از نسخه‌های برخط نیز به‌طور مستقیم در اختیار پزشکان قرار نمی‌گیرد که برای رفع این مشکل، باید به سمت رسمی کردن امضای دیجیتال پزشکان حرکت کنیم.
رئیس سازمان غذا و دارو ادامه می‌دهد: متأسفانه نشت دارو از نسخه‌های جعلی و برخط همچنان وجود دارد و در این زمینه باید امضای دیجیتال پزشکان سریع‌تر نهایی و به رسمیت شناخته شود؛ بنابراین باید نسخه الکترونیک با امضای دیجیتال باشد و به این ترتیب جلو نشت دارو از این طریق نیز گرفته می‌شود.
دیجیتالی کردن امضای پزشکان را رئیس کل سازمان نظام پزشکی نیز قبول دارد و می‌گوید: قاچاق و نشت داروهای گرانقیمت مانند داروهای شیمی‌درمانی و پیوند، ناشی از سوءاستفاده از اطلاعات پزشکان در سامانه نسخه‌نویسی الکترونیک است. تنها راه مقابله با نشت دارو اجرای تکلیف قانونی «امضای دیجیتال پزشکان» است که با وجود آمادگی این سازمان، اما برخی در دوره قبل وزارت بهداشت و بیمه‌ها مانع اجرای آن شدند.
محمد رئیس‌زاده اجرایی شدن امضای دیجیتال پزشکان را تنها راهکار جلوگیری از این سوء‌استفاده‌ها و تخلفات می‌داند و اظهار می‌کند: براساس قانون برنامه و بودجه ۱۴۰۱ و ۱۴۰۲ امضای دیجیتال برای نسخه‌نویسی الکترونیک برعهده سازمان نظام پزشکی گذاشته شده است.
در همین راستا سازمان نظام پزشکی با وجود تکلیف حکومتی، بدون دریافت کمک از بودجه‌های عمومی، در شهریور ۱۴۰۱ سامانه مربوط به امضای الکترونیک پزشکان را طراحی و راه‌اندازی کرد و با حضور مسئولان وقت وزارت بهداشت و رئیس کمیسیون بهداشت مجلس رونمایی شد. اما متأسفانه از آن زمان به دلیل مقاومت‌هایی که در برخی حوزه‌های وزارت بهداشت به‌ویژه حوزه فناوری اطلاعات وزارت بهداشت وقت و سازمان‌های بیمه‌گر در دوره قبل وجود داشت، این سامانه اجرایی نشد.
او می‌گوید: وقتی داروی گرانقیمت ۱.۵میلیارد تومانی پیوند کلیه با نسخه پزشک و در شرایطی که خود پزشک در جریان نیست، از داروخانه گرفته شده و در بازار آزاد به فروش رفته، این آسیبی است که به مردم و همچنین به پزشک وارد شده و به‌طور مشخص جرم متوجه کسانی است که مانع اجرای امضای دیجیتال شدند.
اگر امضای دیجیتال در سامانه نسخه الکترونیک اجرایی می‌شد، این تخلفات تقریباً به صفر می‌رسید؛ چراکه امضای دیجیتال دست خود پزشک است و با تلفن همراه وی قابلیت استفاده دارد و امکان سوءاستفاده وجود ندارد.
در این میان بسیاری معتقدند تفاوت قیمت دارو در داخل و خارج از کشور یکی از مهم‌ترین عوامل ایجاد بازار سیاه و قاچاق دارو است و در حالی که بسیاری از داروها در داخل با قیمت‌های یارانه‌ای و پایین‌تر از قیمت جهانی عرضه می‌شوند، در کشورهای دیگر به قیمت آزاد و چندین برابر به فروش می‌رسند؛ موضوعی که علیرضا زالی، رئیس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در تأیید آن می‌گوید: تا زمانی که این اختلاف قیمت وجود دارد، بازار سیاه دارو پابرجا خواهد بود.
او همچنین معتقد است ضعف نظارتی در زنجیره توزیع دارو، از تولید تا مصرف، به نشت دارو دامن می‌زند و می‌گوید: شفاف‌سازی فرایندها و تقویت سامانه‌های هوشمند نظارتی می‌تواند نقش مؤثری در کاهش این مشکل داشته باشد.
زالی شفاف نبودن تخصیص سهمیه‌های دارویی را یکی دیگر از عوامل نشت دارو می‌داند و توضیح می‌دهد: برخی از داروها که به داروخانه‌ها اختصاص داده می‌شوند، به جای رسیدن به بیماران واقعی، به بازار سیاه راه پیدا می‌کنند. تقویت نظارت بر داروخانه‌ها و الزام به ثبت دقیق اطلاعات در سامانه‌های دیجیتال می‌تواند این مشکل را تا حد زیادی حل کند.
او به نقش مافیاهای دارویی در قاچاق دارو اشاره دارد و معتقد است: نشت دارو در کشور تنها به ضعف نظارت محدود نمی‌شود؛ برخی شبکه‌های غیررسمی به دلیل سود کلانی که در این بازار وجود دارد، با سوءاستفاده از ضعف‌های ساختاری، داروهای حیاتی و کمیاب را از چرخه رسمی خارج کرده و به بازار سیاه منتقل می‌کنند. برای مقابله با این پدیده، نیازمند اصلاحات عمیق در قوانین و افزایش شفافیت در تمامی مراحل توزیع دارو هستیم.
زیرساخت‌های نسخه الکترونیک مهیا نیست
نایب رئیس انجمن داروسازان ایران درخصوص نشت دارو از داروخانه‌ها به بازار سیاه و سرقت داروهای بیماران سرطانی با تأکید بر نبود زیرساخت‌های لازم برای اجرای نسخه الکترونیک، به ما می‌گوید: به گفته وزیر ارتباطات ۹۷درصد نسخه‌ها الکترونیک صادر می‌شود، اما آیا این نسخه رجیستر شده است؟ آیا فردی که این نسخه برای او صادر شده ۱۰۰ درصد این بیماری را دارد؟ در سامانه شناسایی شده است؟ پرونده سلامت برای او تشکیل شده است؟
بهمن صبور با اشاره به اینکه در کشور تنها و تنها ۳۰۰هزار بیمار ما رجیستر شده‌اند و آن‌ها هم فقط بیماران خاص هستند، می‌افزاید: بقیه بیماران رجیستر نیستند و پرونده سلامت ندارند؛ یعنی الان دکتر برای هر فرد غیرانسولینی هم می‌تواند انسولین بنویسد و فرد دریافت کند و بسیاری از داروهای دیگر هم به همین شکل است.
او با بیان اینکه تا زمانی که این بیماران به‌طور کامل شناسایی نشوند و پرونده الکترونیک برای آن‌ها تشکیل نشود، نشتی دارویی بسیار فراوانی خواهیم داشت، ادامه می‌دهد: بسیاری از داروهای پرمصرف و کمیاب را همین دلالان با نسخه الکترونیک از سیستم بیرون می‌آورند؛ یعنی یک نسخه الکترونیک به نام من نوعی وجود دارد، مهر و کد رهگیری هم دارد، ولی این نسخه مشکل دارد، چون مثلاً من دچار مثلاً پرکاری تیروئید نیستم که بخواهم «متی مازول» مصرف کنم.
صبور تصریح می‌کند: نسخه‌نویسی الکترونیک به‌عنوان یکی از ابزارهای پیشگیری از چنین جرایمی معرفی شده، اما به تنهایی کافی نیست. اگر سامانه‌های دیجیتال سلامت، از جمله پرونده الکترونیک بیماران و سامانه‌های دارویی به‌درستی اجرا نشوند و با دیگر ارکان نظام سلامت همگام نباشند، نمی‌توان انتظار تغییرات مثبت داشت.
او با تأکید بر ضرورت افزایش نظارت‌های بیمه‌ای، راه‌حل برطرف شدن معضل خروج دارو از زنجیره رسمی توزیع، را توسعه سلامت الکترونیک از نسخه‌نویسی به پرونده الکترونیک سلامت و رجیستر شدن بیماران می‌داند و ادامه می‌دهد: در زمان حاضر صرفاً نسخه‌های بیماران در سامانه به‌صورت الکترونیکی نوشته می‌شود و پرونده پزشکی بیمار شامل سابقه بیماری‌ها و سابقه مصرف داروها فعال نیست؛ همین موضوع موجب می‌شود پزشکان و داروخانه‌داران نتوانند مصرف‌کننده‌های واقعی داروها را از دلال‌ها تشخیص دهند.
فقط کاغذ را تبدیل به فایل کردیم
نایب رئیس انجمن داروسازان ایران با تأکید بر اینکه ما بدون اینکه زیرساخت‌ها را هموار کنیم، نسخه الکترونیک را راه انداختیم، ادامه می‌دهد: به جرئت می‌توان گفت در ایران فقط کاغذ را تبدیل به فایل کردیم و چیزی به اسم نسخه الکترونیک و آن چیزی که در دنیا اجرا می‌شود را نداریم، فقط کاغذ را حذف کردیم و الکترونیکی شده است؛ این درحالی است که با کاغذ می‌توانستیم کمی از مشکل را برطرف کنیم، اما با الکترونیکی شدن نسخه، هم راه تسهیل شده و هم دسترسی زیاد شده و هم عملاً دلالان، بسیاری از داروهای کمیاب را راحت از سیستم بیرون می‌آورند.
دلالان دارو که داروهای مربوط به بیماری‌های خاص یا داروهای کمیاب‌شده را در بازار سیاه و فضای مجازی به فروش می‌رسانند، بیشتر یک شبکه هستند؛ گاهی پزشک نیز برای تجویز این داروها با آن‌ها همکاری کرده و در قبال تجویز دارو از آن‌ها پول دریافت می‌کند و گاهی نیز آن‌ها به‌نحوی با استفاده از نام کاربری و رمز عبور یک پزشک و داشتن کد ملی افراد، نسخه‌های صوری تجویز می‌کنند تا داروهایی را که نیاز به نسخه پزشک دارند، با پوشش بیمه‌ای و قیمت بسیار پایین‌تر، از داروخانه دریافت کنند و سپس آن را در بازار سیاه دارو به مردم بفروشند.
او با اشاره به اینکه نسخه الکترونیک در دنیا پیشینه‌ای به اسم پزشک خانواده دارد، اما زیرساخت همین موضوع هم در کشور ما آماده نیست، می‌افزاید: ما با اتفاقات بسیار بدی روبه‌رو هستیم که یک‌سری افراد می‌خواهند به زور فروش اینترنتی دارو را راه‌اندازی کنند؛ من مخالف آن نیستم، اما باید زیرساخت این موضوع آماده شود و براساس پرونده سلامت فرد، دارو به وی داده شود، درحالی‌که ما این پرونده را نداریم و این نشتی‌های دارو به وجود می‌آید.
صبور امضای الکترونیک را یکی از راه‌های کاهش نشت دارو به بازار سیاه و قاچاق آن عنوان می‌کند و ادامه می‌دهد: قبلاً مسئول راه‌اندازی امضای الکترونیک، سازمان نظام پزشکی بود، اما در قانون برنامه هفتم این موضوع به وزارت بهداشت واگذار شده، ولی زیرساخت‌های آن هنوز فراهم نشده است.
این چه نسخه الکترونیکی است!
او بر ضرورت کنترل بازار مصرف تأکید می‌کند و می‌گوید: بازار مصرف درحال حاضر رها شده است و هر کسی از هر جای دنیا می‌تواند نسخه بنویسد، شما کد ملی را به هر کسی بدهید هر دارویی را که بخواهید برایتان نسخه می‌کند، این چه نسخه الکترونیکی است؛ حتی سوءاستفاده از کد ملی افراد در بازار دارو به فراوانی دیده می‌شود؛ بدون اینکه خود فرد اطلاع داشته باشد، برای او نسخه نوشته می‌شود و این‌گونه انواع و اقسام داروهای کمیاب و گرانقیمت در بازار را به نرخ بیمه از سیستم قانونی خارج کرده و در بازار سیاه به فروش می‌رسانند.
صبور به خروج داروهای سرطانی از یکی از بیمارستان‌های تهران و تزریق آب مقطر به بیماران اشاره می‌کند و می‌افزاید: وقوع چنین جرایمی در شرایطی که بسیاری از بیماران، به‌ویژه بیماران سرطانی برای دسترسی به داروهای حیاتی با چالش‌های جدی روبه‌رو هستند، یک خیانت آشکار به مردم و جامعه است.
وقتی قیمت دارو به دلیل نوسان‌های بازار و سوءمدیریت، تا ۲۰ برابر افزایش می‌یابد، چنین تخلفاتی بیش از پیش اجتناب‌ناپذیر می‌شود.
این حادثه همچنین پرده از یک ضعف ساختاری در سامانه‌های نظارتی کشور برمی‌دارد؛ چرا بیمارستان‌ها، به عنوان نهادی که باید مأمن بیماران باشد، به بستری برای وقوع چنین تخلفاتی تبدیل شده‌اند؟ نبود نظارت دقیق بر کارکنان، ضعف در سیستم‌های کنترلی و نبود سامانه‌های یکپارچه برای ردیابی داروها، همگی به این بحران دامن می‌زنند.
این سرقت زنگ خطری است برای مسئولان نظام سلامت و دستگاه‌های نظارتی که باید هرچه سریع‌تر برای تقویت زیرساخت‌های نظارتی، اصلاح قوانین و پیاده‌سازی سامانه‌های جامع اقدام کنند.
هر روز تعلل، می‌تواند به معنای محرومیت بیماران بیشتری از دسترسی به داروهای حیاتی و افزایش نارضایتی عمومی باشد. شفافیت، نظارت دقیق و برخورد قاطع با متخلفان، حداقل انتظاری است که مردم از مسئولان در این شرایط دارند.» (روزنامه قدس)