راه‌اندازی تعجیلی سامانه «تجویز الکترونیکی»؛ هم دیر، هم بد!
عباس پورخصالیان - سازمان بیمه سلامت روز پنجم اسفند ۱۳۹۷ اعلام کرد: طی ۱۰ روز آینده در یک شهرستان از هر ۳۱ استان کشور، سامانه تجویز الکترونیکی را برای درمانگاه‌ها، پزشکان و داروخانه‌ها و مراکز ملکی تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت اجرا می‌کند.
تجویز الکترونیکی یا «نسخه الکترونیکی»؟
در اعلام سازمان بیمه سلامت، البته از «تجویز الکترونیکی» اثری نمی‌یابید! زیرا فعلا اغلب دست‌اندرکاران برنامه تجویز الکترونیکی در کشور، از اصطلاح «نسخه الکترونیکی» استفاده می‌کنند و منظورشان تجویز الکترونیکی است! طراحان این سامانه در نظر نمی‌گیرند که تجویز الکترونیکی و «نسخه الکترونیکی» دو مقوله متفاوت از هم هستند؛ زیرا:
*«نسخه الکترونیکیِ» «تجویز الکترونیکی» در تقابل با «نسخه چاپیِ» «تجویز الکترونیکی» است. به عبارت دیگر «نسخه الکترونیکیِ» «تجویز الکترونیکی» بیمار را می‌توان روی اینترنت یا شبکه ارتباطات سیار به‌صورت برخط به جایی و کسی ارسال کرد؛ ولی «نسخه چاپی» (پرینت‌شده) آن را تنها می‌توان برای کسی یا جایی فرستاد.
در زبان انگلیسی به «نسخه الکترونیکی» Electronic Version می‌گویند و تجویز الکترونیکی را Electronic Prescribing می‌نامند. پس بهتر است ما هم به جای «نسخه الکترونیکی» از «تجویز الکترونیکی» صحبت کنیم.**
در برخی از کشورها نیز به جای معادل بومی «تجویز الکترونیکی» نامی من‌درآوردی یا اختصاری را به کار می‌برند. برای مثال، در استرالیا اختصار eRx را برای آن ضرب کرده‌اند.
وعده اجرای تجویز الکترونیکی در کدام شهرستان هر استان؟
در اعلام سازمان بیمه سلامت، نه نام شهرستان پیش‌بینی‌شده در هر استان و نه نام مراکز درمانی ملزم به تجویز الکترونیکی در شهرستان موعود بیان شده‌اند. اکنون (در اسفند 1397) ایران دارای 429 شهرستان است. در روزهای آینده بنا است که برنامه تجویز الکترونیکی تنها در 31 شهرستان کشور اجرا شود. باقی می‌ماند 398 شهرستان دیگر! برای مثال در استان تهران، یک شهرستان تهران داریم به علاوه پانزده شهرستان دیگر. آیا در استان تهران، شهرستان تهران زیر پوشش برنامه تجویز الکترونیکی قرار می‌گیرد؟ یا یکی دیگر از شهرستان‌های تهران مانند اسلام‌شهر؟ یا بهارستان؟ پاکدشت؟ پردیس؟ پیشوا؟ دماوند؟ رباط‌کریم؟ ری؟ شمیرانات؟ شهریار؟ قدس؟ قرچک؟ فیروزکوه؟ ملارد؟ یا ورامین؟ کدام‌یک؟ معلوم نیست!
مناسبات دولت الکترونیکی و تجویز الکترونیکی
آیا با اجرای برنامه تجویز الکترونیکی، گامی اساسی در استقرار دولت الکترونیکی در حوزه سلامت برداشته خواهد شد؟ پاسخ به این پرسش مهم نیز در اعلام سازمان بیمه سلامت مسکوت مانده است. باید توجه کرد که هنگامی سامانه تجویز الکترونیکی گامی اساسی در استقرار دولت الکترونیکی در حوزه سلامت تلقی خواهد شد که خدمات سامانه تجویز الکترونیکی از طریق اتصال HIX به NIX به عموم مردم عرضه شوند؛ یعنی با برقراری پیوندی فیزیکی میان «مرکز تبادل اطلاعات سلامت» [به عنوان «هیکسِ»] متعلق به وزارت بهداشت و درمان پزشکی، و مرکز ملی تبادل اطلاعات [به عنوان «نیکسِ»] وابسته به سازمان فناوری اطلاعات ایران. برقراری اتصال متقابل HIX بهNIX ، اتفاقی است که فعلا نمی‌افتد! چه زمانی چنین اتصال متقابلی برقرار خواهد شد؟ نیز از مجهولات برنامه تجویز الکترونیکی است.
توضیح درباره NIX
مرکز ملی تبادل اطلاعات (NIX) ازجمله مهم‌ترین پیشران‌‌های تحقق دولت الکترونیکی است که یکی دو سال است اجرا شده، در تهران مستقر است و با هم‌افزایی بیشتر دستگاه‌های اجرایی موجود در تهران، فاز اول آن که اتصال فیزیکی دستگاه‌ها است، به‌علاوه بستر منطقی «گذرگاه خدمت دولت» (GSB) نیز به منظور یکپارچه‌سازی اطلاعات و خدمات دولت الکترونیکی و اتصال دستگاه‌های اجرایی به آن، به اتمام رسیده است.
توضیح درباره HIX
هیکس راه‌حلی فنی شبیه به نیکس است، با این تفاوت که هیکس در مرکز شبکه‌ای الکترونیکی قرار دارد که پایگاه داده‌ها، سرورها و پایانه‌های رایانه‌ای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مستقر در ساختمان‌ها، نهادها و شرکت‌های وابسته به این وزارتخانه، گره‌های آن هستند. هیکس برای آنکه فراتر از کاربران داخلی شبکه مذکور به عموم بیمه‌شدگان و بیماران کشور خدمات خود را عرضه کند، باید به نیکس (مرکز ملی تبادل اطلاعات) متصل شود.
نیاز به PIXوجود دارد؟
چون نیکس در تهران مستقر است و هیکس هم در یکی از ساختمان‌های وزارت بهداشت در همین شهر نصب خواهد شد، برقراری اتصال متقابل هیکس و نیکس، برای متولیان تجویز الکترونیکی، هزینه چندانی دربر ندارد. اما حساب کنید در هر 31 استان کشور باید یک پیکس (Province Information Exchange) یا یک مرکز استانی تبادل اطلاعات، نصب شود و این پیکس‌ها باید به هیکس (مستقر در تهران) متصل شوند. ایران وسیع است (مانند یک لوزی بزرگ با اضلاعی به طول 2000 تا 2500 کیلومتر) و هزینه انتقال سیگنال از پیکس هر استان به هیکس وزارت بهداشت، معتنابه است.
توضیح در باره سازمان بیمه سلامت
سازمان بیمه سلامت ایران بر اساس ابلاغ اساسنامه تشکیل سازمان در تاریخ 22/5/91 و طبق ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، با تجمیع سازمان‌های بیمه‌گر کشور، در تاریخ اول مهرماه سال 1391 تشکیل شد تا به این ترتیب خدمات پایه سلامت به طور یکسان به تمامی مردم در قالب یک سازمان ارایه شود.
تاریخچه تجویز الکترونیکی در جهان
در سال‌های منتهی به 1980، با رواج رایانه‌های شخصی در ایالات متحده، تجویز الکترونیکی به عنوان ابزاری برای صرفه‌جویی در زمان نسخه‌نویسی، بهبود کیفیت نسخه‌های پزشکی، رهایی از دستخط خرچنگ‌قورباغه پزشکان، پرهیز از خطای خوانش و ارتقای درک‌پذیری متن نسخه‌ها توسط بیماران و متصدیان داروخانه دیده شد، به‌طوری که آثار آن بر عملکرد پزشکان و رفتار داروپزشکان از سال 1980 تا 1997 مورد بررسی سامانمند و مطالعه میدانی قرار گرفت. سپس شرکت RxHub ایجاد شد و بعد شبکه SureScripts مورد بهره‌برداری قرار گرفت و با پیوستن آن دو به هم، حدود 26 درصد از پزشکان آمریکایی در سال 2009 از تجویز الکترونیکی استفاده می‌کردند.
پیشینه تجویز الکترونیکی در ایران
با عنایت به پیشینه به نسبت طولانی تجویز الکترونیکی در جهان، ما جزو دیر آغازکنندگان استفاده از زیرساخت‌های تجویز الکترونیکی به شمار می‌آییم؛ زیرا بیش از سه سال پیش، پایلوت تجویز الکترونیکی توسط مدیرعامل وقت سازمان تامین اجتماعی، در یزد کلید خورد بدون آنکه HIX یا NIX مطرح بوده باشند. اکنون هم که سازمان بیمه سلامت بشارت می‌دهد، تا ۱۰ روز آینده (از پنجم اسفند 97 به بعد) در یک شهرستان از هر ۳۱ استان کشور، تجویز الکترونیکی عملیاتی می‌شود، هنوز مشکلات سرویس‌دهی سراسری آن (اگر طرح شده باشند) حل نشده‌اند.
گمشده تجویز الکترونیکی ما؛ کارپوشه ایرانیان
اگر سامانه کارپوشه ایرانیان تا امروز راه‌اندازی شده بود، بیمار دارای کارپوشه شخصی می‌توانست نسخه الکترونیکی تجویز الکترونیکی مربوط به خود را در کارپوشه‌اش (فرضا در پایانه رایانه‌ای یا گوشی تلفن هوشمند یا به صورت پیامک یا فرسته‌ای به شبکه اجتماعی) دریافت کند. در این صورت، داروخانه فروشنده و تحویل‌دهنده داروها به بیمار نیز به عنوان شخص حقوقی، دارای کارپوشه می‌بود و می‌توانست با دریافت الکترونیکی متن تجویز الکترونیکی، اصطلاحا «نسخه را بپیچد»، دریافت الکترونیکی فرانشیز را از بیمار و اخذ هزینه‌های آن را از بیمه تایید کند و سپس بسته داروها را از طریق پیک یا پست برای بیمار یا پزشک معالج وی بفرستد.
توضیح اینکه سامانه «کارپوشه ملی ایرانیان» بخشی مهم از دولت الکترونیکی برای تحویل خدمات به مردم و به کسب‌وکارها است.
تا هنگامی که کارپوشه مذکور همگانی نشده، اشخاص حقیقی و حقوقی برای دریافت داده‌ها و اطلاعات از سامانه دولت الکترونیکی باید نشانی صندوق الکترونیکی خود را (که ممکن است از نوع جیمیل یا یاهو و مشابه آنها باشد) معرفی کنند. با همگانی شدن سامانه کارپوشه ملی ایرانیان، تمام داده‌ها و اطلاعات الکترونیکی شامل اعلان‌های خصوصی (مثل پرونده سلامت فرد یا واریز یارانه) و ابلاغیه‌های دولتی و عمومی (مثل اخطاریه‌ها) از تمام دستگاه‌های اجرایی و نهادهای عمومی به‌صورت یکپارچه و اختصاصی در کارپوشه شخص حقیقی یا حقوقی دریافت می‌شود. این بستر واحد و تجمیع شده، علاوه بر تامین امنیت، صحت و راحتی شهروندان برای دریافت پیام‌ها، برای دستگاه‌های اجرایی نیز مزیت‌هایی از قبیل صرفه‌جویی در هزینه‌های سربار ارسال و تحویل اعلان و ابلاغیه‌ها، کاهش ترافیک تبادل داده‌ها و افزایش سرعت گردش اطلاعات در شبکه داخلی دستگاه‌ها و نهادهای عمومی را دربر دارد.
مانع تاکنونی نهایی‌شدن واگذاری کارپوشه ایرانیان، عدم فرهنگ‌سازی، کاستی‌های مقررات‌گذاری و ضعف در اجرا بوده است:
•در سال 1395 شرکت پست جمهوری اسلامی ایران کوشید واگذاری عمومی کارپوشه ایرانیان را مقررات‌گذاری و سازماندهی کند ولی تاکنون در این زمینه کاری از پیش نبرده است.
•در سال 1397 کانون پیشخوان خدمات دولت می‌کوشد مجوز واگذاری عمومی کارپوشه ایرانیان را دریافت کند.
منافع دولت از راه‌اندازی تجویز الکترونیکی
اگر سیاست‌گذاران توسعه سامانه‌های دولت الکترونیکی از راهبردهایی مناسب و از طرح مشوق‌هایی ارزنده برای غلبه بر موانع پیاده‌سازی و به‌کارگیری سامانه‌های تجویز الکترونیکی استفاده کنند و در برقراری اتصال متقابل میان PIX و HIX از یک‌سو HIX و NIX از سوی دیگر بکوشند، دولت و سازمان‌های بیمه‌های درمانی در کشور جزو ذی‌نفعان تراز اول توسعه این سامانه هستند.
آنها به کمک دولت الکترونیکی می‌توانند:
•مانع از فساد ناشی از قاچاق داروهای کمیاب و گران‌قیمت شوند.
•الگوی مصرف داروهای مختلف را قابل بررسی کنند.
•به گنجینه‌ای حاوی بزرگ‌داده یا بیگ‌دیتای تجویزهای پزشکی مجهز شوند و با تحلیل مستمر داده‌های آن، به دانش‌هایی کاربردی دست یابند.
•سازمان تامین اجتماعی ٤٢ میلیون بیمه شده دارد که ١٨ نوع خدمت درمانی و بیمه‌ای را به آنها ارایه می‌کند. لذا تجویز الکترونیکی می‌تواند به صرفه‌جویی در مصرف کاغذ، کاستن از زمان نسخه‌نویسی و کاهش هزینه‌های بالاسری منجر شود.
•عدم وابستگی طرح تجویز الکترونیکی به کارت هوشمند ملی، به خودی خود یک مزیت است؛ چون پزشک تنها با داشتن شماره ملی بیمار نسبت به تجویز الکترونیکی اقدام می‌کند و از کارت هوشمند ملی تنها شماره ملی و عکس‌اش را لازم دارد! پس همان کارت پلاستیکی غیرهوشمند ملی قدیم کافی است!
معایب برنامه تجویز الکترونیکی
طرح تجویز الکترونیکی به خودی خود عیبی ندارد، عیب از کسانی است که عجله می‌کنند و طرحی ارزنده را ناقص و دست‌وپا شکسته و بسته اجرا می‌کنند. اگر بتوان به معایب این طرح اشاره کرد، از این قرارند:
•طراحی و بهره‌برداری بسترهای برخط و برون‌خط به صورت همزمان و به موازات یکدیگر، آن‌هم در یک شهرستان از هر 31 استان و موکول کردن ایجاد سامانه‌های تجویز الکترونیکی حداقل در 398 شهرستان باقی‌مانده، بدون ذکر مراحل اجرایی و بدون اعلان زمان پایان تکمیل پروژه، عیب بزرگ این طرح است!
•اما بزرگ‌ترین عیب آن، فراموش کردن USO است (یعنی تعهد دولت به تامین خدمات عام برای اقشار کم‌درآمد و مناطق محروم و اجرای عدالت فاوایی برای حدود 60 هزار روستای کشور).
•حفظ تجویز دست‌خطی در کنار تجویز الکترونیکی، دفترچه کاغذی بیمه را حذف نمی‌کند که هیچ! هزینه‌های تولید و بایگانی نسخه چاپی تجویز الکترونیکی را نیز بر سایر هزینه‌های سازمان بیمه سلامت و مردم می‌افزاید.
•عدم آمادگی کارپوشه ایرانیان برای واگذاری اشتراک آن به عموم شهروندان و وابسته‌شدن کاربران به ذخیره‌سازی اطلاعات پزشکی خود در رایانامه‌های بیگانگان، مخاطره بزرگی است برای امنیت و سلامت کشور.
•عدم ادغام سامانه تجویز الکترونیکی با پرونده الکترونیکی سلامت، خطایی نابخشودنی است که هرچه زودتر باید رفع شود.
•اعلام نکردن اینکه چند سال زمان می‌برد تا سامانه نسخه الکترونیکی در کشور استقرار یابد؟ از معایب آن است.
•و در نهایت اینکه برای بسیاری از کسانی که وسعی ندارند و به رایگان بیمه شده اند، هر بار باید «استعلام استحقاق‌سنجی» انجام شود تا بتوانند از خدمات تجویز الکترونیکی بهره‌مند شوند؛ ولی شاید ماه‌ها طول بکشد تا ارزیابی وسع صورت گیرد و وضعیت مالی و درآمدهای خانوارهای مستحق بررسی و مطابق آن میزان یارانه بیمه‌ای که هر فرد کم‌درآمد از آن برخوردار می‌شود، مشخص شود.(منبع:عصر ارتباط)