تداوم بلاتکلیفی‌های "الکترونیکی شدن خدمات سلامت"
بیش از ۲۵۰ مدل اپلیکیشن و سامانه و نرم‌افزار در حوزه سلامت داریم که این‌ها می‌تواند در ۱۶ سیستم‌عامل خلاصه و یکپارچه شود اما برخی چالش‌ها مانع استقرار کامل پرونده الکترونیک سلامت و یکپارچه‌سازی این سامانه‌ها شده است.
به گزارش تسنیم؛ "سلامت الکترونیک" به معنای استفاده از فناوری اطلاعات و شبکه اینترنت در حوزه سلامت است که می‌تواند تحول شگرفی را در بخش‌های مختلف نظام سلامت ایجاد کند و باعث بهبود کیفیت ارائه خدمات، بهینه‌سازی روش‌های مدیریتی و کاهش هزینه‌های نظام سلامت شود.
سلامت الکترونیک سه ذی‌نفع اصلی دارد که یکی بیماران هستند که خدمت را دریافت می‌کنند؛ ذی‌نفع دیگر، ارائه‌دهندگان خدمت یعنی پزشکان و کادر درمان هستند و ذی‌نفع سوم نیز سیاستگذاران و سازمانهای بیمه‌گر هستند که می‌توانند با استفاده از داده‌های به دست آمده از سامانه‌های الکترونیکی، اموری همچون سیاستگذاری را انجام دهند.
در همین راستا به گفت‌وگو با فاطمه محمدبیگی؛ رئیس کمیته سلامت الکترونیک کمیسیون بهداشت و درمان مجلس و بانکی، احمد مهری و محمد اکبری کارشناسان و پژوهشگران حوزه سلامت پرداختیم.
تسنیم: اهمیت سلامت الکترونیک در چیست؟
محمدبیگی: سلامت الکترونیک حوزه‌ای بسیار بزرگ از دولت الکترونیک است که به دنبال هوشمند کردن، شفاف‌سازی و توانمندسازی حوزه سلامت و در نتیجه ارائه خدمات بهتر، بیشتر، با سرعت بالاتر و هزینه کمتر به مردم است و نتیجه آن کارآمدسازی نظام سلامت است.
از بزرگترین اجزای دولت الکترونیک، بخش سلامت الکترونیک است. سلامت الکترونیک از قبل از تولد تا زمان فوت، می‌تواند به جامعه خدمت ارائه کند و از آنجا که باید به کل مردم و در پهنه جغرافیایی ایران خدمت بدهد، باید دارای زیرساخت‌های قوی و عظیم و برنامه‌ریزی ویژه باشد.
خدمات سلامت باید عادلانه، در دسترس، ارزان‌قیمت و با کاهش هزینه کرد مردم از جیب و بر بستر هوشمند ارائه شود. طبق برنامه‌های توسعه، در حوزه قوانین سلامت الکترونیک، 8 جزء اصلی وجود دارد که شامل نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک، استعلام احراز هویت پزشکان و امضای الکترونیک، تشکیل پرونده الکترونیک، اصالت سنجی دارو، توافق نامه سطح خدمات بین سازمانهای بیمه‌گر و وزارت بهداشت است.
تسنیم: استقرار سلامت الکترونیک چه کمکی به مدیریت منابع نظام سلامت می‌کند؟
محمدبیگی: چند عامل فساد در حوزه نظام سلامت وجود دارد؛ یکی بحث امکان عدم ارائه درست اطلاعات و آمار از سوی ذینفعان است که این موضوع با الکترونیک شدن خدمات سلامت قابل حل است؛ همچنین ممکن است در درگاه‌های تولید، پخش و توزیع دارو، اشکالاتی وجود داشته باشد برای مثال قاچاق دارو یا عدم ارائه دارو با قیمت مناسب پیش بیاید که این مسائل نیز با الکترونیکی شدن و استفاده از سامانه‌های الکترونیکی در حوزه سلامت قابل برطرف شدن و کاهش یافتن است.
برآوردها نشان می‌دهد که اگر بتوانیم دولت الکترونیک را در حوزه سلامت پایدار و فرآیند ارائه خدمات سلامت را هوشمند کنیم، بین 25 تا 35 درصد می‌توانیم در منابع و هزینه‌های نظام سلامت صرفه جویی داشته باشیم.
اجرای سلامت الکترونیک و هوشمندسازی مراحل از ابتدای زنجیره که نسخه نویسی است تا تکمیل پرونده الکترونیک و نسخه پیچی، می‌تواند از اضافه بودن مصرف دارو جلوگیری کند و این مسئله باعث صرفه جویی در تولید و توزیع مصرف می‌شود. از سوی دیگر متوسط تجویز اقلام دارویی در نسخ پزشکان ایرانی بالاتر از استاندارد جهانی است که اگر این مسئله رصد شود و نسخه پزشکان مورد رصد قرار بگیرد؛ امکان برخورد با تخلفات و اصلاح روند تجویز داروها به وجود می‌آید که منجر به صرفه جویی در منابع می‌شود و از این صرفه جویی‌ها به نفع نظام سلامت و مردم استفاده می‌شود زیرا هر جا که امکان تخلف وجود داشته باشد، قابل شناسایی خواهد بود.
تسنیم: به نظر شما وضعیت فعلی اجرای نسخه الکترونیک برای مردم رضایت‌بخش بوده است؟
محمدبیگی: الان سامانه تی‌تک در حوزه دارو، سامانه سپاس برای خدمات درمانی، سامانه سیب، سینا، پارسا و ... در حوزه بهداشت وجود دارد و 48 سازمان بیمه‌گر داریم! یکی از مشکلات، عدم تکمیل توافقنامه سطح خدمات بین سازمانهای بیمه کشور و نظام سلامت است و بنابراین برای فردی که خدمت درمانی را دریافت می‌کند و می‌خواهد اعتراضی نسبت به روند دریافت نسخه الکترونیک داشته باشد، هنوز این امکان وجود ندارد برای مثال گاهی شاهد این مسئله هستیم که در زمینه نسخه‌پیچی، برخی ارائه دهندگان خدمت تخلف می‌کنند و نسخه بیمار آزاد به او تحویل داده می‌شود در حالی که هیچ سامانه‌ای برای اعتراض مردم به این مسائل وجود ندارد البته برخی شماره تلفن‌ها از سوی سازمانهای بیمه اعلام شده اما درخواست ما سامانه‌ای شدن روند پاسخگویی به شکایات و اعتراضات مردم در حوزه سلامت الکترونیک است.
از سوی دیگر باید امکان تبادل و کنترل این داده‌ها و برنامه‌ریزی بر اساس آنها وجود داشته باشد و بنابراین تا زمانی که درگاه یکپارچه تبادل اطلاعات در سیستم بیمه کشور محقق نشود در حوزه سلامت الکترونیک موفق نخواهیم بود.
تسنیم: در سال‌های گذشته شاهد این مسئله بوده‌ایم که تعبیری که نظام سلامت از سلامت الکترونیک داشته محدود به نسخه‌نویسی الکترونیک بوده است و شاهد عدم اجرای کامل پرونده الکترونیک هستیم؛ مشکل کجاست؟
محمدبیگی: اجرای پرونده الکترونیک سلامت نیاز به استانداردسازی دارد که این استانداردسازی نیازمند یک سند بالادستی است. باید سند جامع سلامت الکترونیک در کشور نگاشته شود که الان در حال تدوین است؛ سپس این سند باید به عنوان سند راهبری سلامت الکترونیک در مجلس تصویب شود؛ باید کمیته راهبری کشوری سلامت الکترونیک مطابق جزء1 بند «ی» تبصره 17 تشکیل شود اما این کمیته تشکیل نشده، تا زمانی که این کمیته تشکیل نشود و نقش مجری و تنظیم کننده و ارائه دهنده خدمت در سطوح مختلف مشخص نشود تعارض منافع، وجود بازیگران یبن سطوح مختلف و اختلاط بین مجریان و تنظیم کنندگان، باعث ایجاد یک بازار ناهمگن و نامانوس از داده‌های انبوه خواهد شد که برآیند آنها مشخص نخواهد بود.
ما الان بیش از 250 مدل اپلیکیشن و سامانه و نرم افزار در حوزه سلامت داریم که این‌ها می‌تواند در 16 سیستم عامل جمع و خلاصه و یکپارچه شود؛ وقتی این سامانه‌ها و اپلیکیشن‌ها یکپارچه شود باید ورودی و خروجی سیستم‌ها مشخص شود. متأسفانه نبود سند جامع و عدم تشکیل کمیته راهبری، باعث شده این فرآیند تلخیص صورت نگیرد و یا سرعت کندی داشته باشد بنابراین اگر به این مسائل توجهی نشود نمی‌توان انتظار تحقق اهداف را در زمینه سلامت الکترونیک داشت.
در تبصره 17 بودجه 1401 آمده که باید در حوزه اقتصاد دیجیتال تمام ظرفیت‌های دانش بنیان از جمله نرم افزارها و استارتاپ ها گرد هم بیایند و وزارت بهداشت، معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری، وزارت صمت و وزارت ارتباطات بودجه کافی در اختیار آنها قرار دهند تا به عنوان قسمت‌های نرم افزاری ارائه دهنده خدمات سلامت رشد و رقابت کنند و از جوانان کشور برای شکل دهی اقتصاد سلامت دیجیتال استفاده شود اما متأسفانه اقدامی صورت نگرفته و در کارگروهی که در دولت برای سلامت الکترونیک تشکیل شده، وزارت بهداشت غایب است. اقتصاد دیجیتال باید در خدمت سلامت دیجیتال و هوشمند قرار بگیرد تا مردم خدمات سلامت را در راستای کاهش هزینه از جیب و سهولت در دسترسی، دریافت کنند.
بانکی: سال‌ها اولویت اشتباهی در نظام سلامت داشتیم که موضوع سلامت الکترونیک را معادل پیاده‌سازی پرونده الکترونیک می‌دانستیم که منجر به این مسئله شد که پرونده الکترونیک سلامت محقق نشود اما از دو سال قبل یک تغییر گفتمان در بحث سلامت الکترونیک اتفاق افتاد و از مفهوم پرونده الکترونیک به مفهوم نسخه الکترونیک رسیدیم. در بخش بهداشت و درمان، گلوگاه توسعه سلامت الکترونیک را می‌توان نسخه نویسی الکترونیک دانست که در دو سال اخیر شاهد رشد آن هستیم.
تسنیم: آیا می‌توان بخشی از کند بودن روند الکترونیکی شدن خدمات سلامت را با تعارض منافع مرتبط دانست؟
محمدبیگی: طبق برآوردها، از سال 2050 به بعد، بیش از دوسوم خدمات سلامت در دنیا به شکل هوشمند و دیجیتال ارائه خواهد شد و ارائه اطلاعات به شکل کاغذی مرسوم نخواهد بود؛ الان جراحی‌های از راه دور در جهان در حال انجام است؛ همچنین تله‌مدیسین (دوراپزشکی) در درمان ناباروری رونق گرفته است و نیاز است که کشور ما نیز به این سمت و سو حرکت کند؛ زیرا ارائه خدمات دوراپزشکی باعث تسهیل دسترسی مردم مناطق محروم به خدمات پزشکی و محرومیت زدایی می‌شود؛ همچنین در حوزه کنترل قیمت دارو و تجهیزات و مبارزه با فساد در حوزه سلامت، بسیار نیازمند سلامت دیجیتال هستیم تا با داده های شفاف بتوانیم به جنگ با نابرابری در حوزه سلامت برویم.
اکبری: برای اصلاح نظام سلامت، اجرای پرونده الکترونیک سلامت به صورت یکپارچه و جامع، یک شرط الزامی است و برای اینکه به سوی کاهش مشکلات در نظام سلامت برویم باید حتماً یک سیستم الکترونیک قدرتمند، شفاف و کامل و یکپارچه داشته باشیم.
از زمان آقای دکتر هاشمی وزرای بهداشت اعلام کرده‌اند که پرونده الکترونیک سلامت به بهره‌برداری رسیده و مستقر می‌شود اما در این دوره از وزارت بهداشت حتی شاهد شعار استقرار کامل پرونده الکترونیک سلامت هم نیستیم!
من علت عدم استقرار کامل پرونده الکترونیک سلامت را "تعارض منافع" می‌دانم. پرونده الکترونیک سلامت مشکل فنی ندارد اما تعارض منافع اجازه اجرای آن را نمی‌دهد. اینکه چه چیزی، چه قدر با چه اندیکاسیونی و برای چه کسی تجویز می‌شود و نتیجه تجویز آن چیست با پرونده الکترونیک سلامت قابل رهگیری خواهد بود و همین امر تخلفات در حوزه پزشکی را کاهش می‌دهد زیرا بهتر می‌توان تخلفات را رصد کرد و بنابراین بسیاری از ذی نفعان که تمایلی به شفاف شدن این روند ندارند؛ علاقه‌ای به استقرار پرونده الکترونیک نیز ندارند.
تسنیم: علاوه بر تعارض منافع چه مشکلاتی بر سر راه استقرار پرونده الکترونیک سلامت وجود دارد؟
بانکی: در بحث سلامت الکترونیک نیازمند یک چارچوب و سند بلند مدت هستیم تا پروژه هایی که تدوین می‌شود در همان راستا باشد و اگر دولت ها و مدیران نیز تغییر کنند؛ تغییراتی در اجرای پرونده الکترونیک رخ ندهد.
سلامت الکترونیک در سه حوزه نمود دارد؛ بخش اول خدمات بهداشتی و درمانی هستند؛ منظور از سلامت الکترونیک در بخش بهداشت و درمان، الکترونیکی شدن خدمات و زنجیره ارائه این خدمات از زمان مراجعه بیمار به بخش بهداشتی تا پایان درمان است یعنی پذیرش الکترونیک، استحقاق سنجی الکترونیک، تشخیص و معاینه و ثبت الکترونیک این خدمات و تسویه با بیمه‌ها و ترخیص باید به صورت الکترونیک انجام شود و باید به صورت یک زنجیره قابل رصد باشد. اگر این زنجیره را به صورت متوالی رصد کنیم هدف ما از سلامت الکترونیک در بخش بهداشت و درمان محقق خواهد شد.
باید توجه داشت که اگر بخواهیم از کار مردم و کشور گره گشایی شود؛ باید در قوانین بودجه که انگیزه‌های مالی پشتش است؛ سلامت الکترونیک را بگنجانیم.خوشبختانه این اتفاق برای نسخه‌نویسی الکترونیک رخ داد و دستاوردهای خوبی نیز داشت. در ابتدا سازمان تأمین اجتماعی و سپس بیمه سلامت نسخ کاغذی را حذف کردند و الان برخی گره‌ها در نسخه نویسی وجود دارد که باید باز شود. یکی از این گره‌ها، بیمه‌هایی هستند که کماکان از نسخ کاغذی استفاده می‌کنند؛ مشکل دوم بیمه‌های تکمیلی است و فکر می‌کنم بیش از 16 بیمه داریم که باید وارد نسخه نویسی الکترونیک شوند و از بسترهایی که سازمانهای بیمه گر دیگر توسعه داده‌اند می‌توانند استفاده کنند.
تعارض منافع در حوزه بهداشت و درمان وجود دارد؛ انتظار داشتن اینکه ارائه دهنده خدمت کاری کند که سود ناشی از خدماتش کم شود انتظار بیهوده‌ای است و مانند این است که انتظار داشته باشیم که بقالی یک محله با مصرف‌گرایی در آن محله، مبارزه کند. به همین دلیل است که ما همواره از وزارت بهداشت خواسته‌ایم که از طریق پرونده الکترونیک میزان هزینه‌هایش را کاهش دهد در حالی که هیچ گاه این کار را نمی‌کند زیرا سودش در افزایش هزینه‌زایی است.
محمدبیگی: اگر وزارت بهداشت به معنای واقعی در جایگاه متولی سلامت قرار بگیرد؛ باید بر عملکرد بیمه‌ها و درآمدهای خود نظارت داشته باشد و طبق سیاست‌های کلی، تولیت و تنظیم‌گری سلامت با وزارت بهداشت است و اگر نظام سلامت نقش تنظیم‌گری خود را ایفا کند؛ این مشکلات و هزینه‌های گزاف و اضافی اتفاق نمی‌افتد.
بانکی: تعارض منافع در سیستم نباید وجود داشته باشد و اگرچه می‌توان با راهکارهایی این تعارض منافع را کاهش داد اما هیچ سیستمی پیدا نمی‌شود که کاملاً عاری از تعارض مافع باشد پس راهکار این است که در جاهایی که احتمال بروز تضاد منافع وجود دارد؛ بازی برد – برد تعریف کنیم. یعنی مثلاً اگر یک نفر با انگیزه ملی برای اجرای طرحی آمده او را با انگیزه ملی به کارگیری کنیم و اگر کسی با انگیزه مالی برای اجرای پروژه‌ای قصد همکاری دارد، بر اساس منافع مالی همکاری او را جلب کنیم.
در موضوع سلامت الکترونیک باید توجه داشت که وزارت بهداشت و پزشکان و بیمه‌ها ذی نفع هستند. برای بیمه‌ها مهم است که پرداخت پول کمتری انجام دهند و بنابراین مدیریت پول نیز برایشان مهم است ولی وزارت بهداشت به دلیل آن که دریافت کننده پول است و نه پرداخت کننده آن، نمی‌تواند در جایگاه خود مدیریت منابع انجام دهد زیرا سود و گذران زندگی افراد ذی نفع در این وزارتخانه از طریق ایجاد هزینه است. به همین دلیل بخش خدمات الکترونیک یکی از بخش‌هایی است که در آن تعارض منافع زیادی وجود دارد.
الان در حوزه استارتاپ‌ها یکی از طرح های داغ، ارائه دارو به درب منازل، ارائه خدمات پرستاری و توانبخشی در منزل است و در صورت اجرای چنین طرح‌هایی نیز قرار نیست هیچ یک از اجزای نظام سلامت و کارکنان آن حذف شوند بلکه فقط یک اپلیکیشن واسطه بین خدمت دهنده و خدمت گیرنده خواهد شد اما شاهد این هستیم که به علت تضاد منافع، چنین طرح‌هایی قابلیت اجرای کامل پیدا نکرده است.
تسنیم: یکی دیگر از چالش‌های مهم در حوزه سلامت الکترونیک بحث حفظ محرمانگی داده‌هاست؛ در این زمینه چه اقداماتی باید انجام شود؟
محمدبیگی: یکی از مهمترین تکالیف ما در حوزه سلامت الکترونیک، حفظ محرمانگی داده‌ها و درعین حال ارائه خدمات شفاف به مردم است. بنظرم گامهای خوبی برای حفظ محرمانگی برداشته شده اما این گامها ناکافی است و نیازمند قانون دفاع زیستی در کشور هستیم که محرمانگی داده‌های سلامت بیشتر مورد توجه قرار بگیرد و این حفظ محرمانگی در حالی انجام شود که بیمار و پزشک بتوانند به راحتی به اطلاعات شخصی بیمار دسترسی داشته باشند.
در آمریکا سطوح امنیتی تعریف کرده‌اند که داده‌های حوزه سلامت در سطح 6 امنیتی قرار گرفته است؛ در حالی که در کشور ما داده‌های سلامت در اختیار کسب و کارهای خصوصی و پیمانکاری قرار دارد که پروتکل مناسبی نیز برای جلوگیری از نشت این داده‌ها وجود ندارد.
بانکی: ما در حال حاضر با سلطه پیمانکاران بر سامانه‌های الکترونیک و اطلاعات مهم سلامت کشور مواجه هستیم زیرا این مسئله مربوط به بیزینس و درآمدزایی است و پروتکل‌های مناسبی نیز برای جلوگیری از تخلفات و نشت اطلاعات موجود نیست.
تسنیم: استفاده از سامانه‌های الکترونیک در حوزه سلامت تاکنون خروجی نیز داشته است؟
مهری: سالهاست که درخصوص پرونده الکترونیک سلامت صحبت می‌شود اما در عمل اتفاق خوبی نمی‌افتد؛ الان بیش از 90 درصد سیستم‌های بهداشتی اینترنت و این سامانه‌ها را دارد اما باید به وزارت بهداشت اولتیماتوم زمانی داده شود تا اجرای کامل پرونده الکترونیک و یکپارچه‌سازی این سامانه ها را مدنظر قرار دهد.
الان در همین سامانه‌های الکترونیکی که در بخش بهداشت در حال اجراست؛ هیچ دیتایی برای تصمیم گیری سیاستگذاران استخراج نمی‌شود؛ سامانه‌های الکترونیک در بخش بهداشت به گورستانی از داده‌ها تبدیل شده زیرا از این داده‌های موجود در سامانه‌ها برای مطالعات خاصی استفاده نمی‌شود.
به نظر من مجلس شورای اسلامی باید در این حوزه ورود پیدا کند. وارد کردن داده‌ها در سامانه‌های بخش بهداشت صرفاً تبدیل به رقابتی بین دانشگاه های علوم پزشکی شده است؛ الان بهورزها تبدیل به اپراتور این سامانه‌ها شده‌اند و درگیر وارد کردن اطلاعات در حال سامانه ها هستند که وقت زیادی از آنها می‌گیرد در حالی که بهره وری خاصی نیز از این سامانه‌ها نمی‌شود.
محمدبیگی: تا زمانی که همگرایی در سامانه‌های الکترونیک حوزه سلامت رخ ندهد نمی‌توان انتظار بهره‌وری از این سامانه‌ها را داشت الان سامانه‌ها به صورت جزیره ی در هر بخش وجود دارد در حالی که اتصال این سامانه‌ها به یکدیگر می‌تواند کمک کننده باشد.
تسنیم: می‌توان گفت که پزشکان نیز به دلیل تعارض منافع تمایلی به استفاده از سامانه‌های الکترونیک و شفاف شدن روند درمانی ندارند؟
محمدبیگی: مدل آموزش پزشکان نیز دوری از IT و فناوری اطلاعات است زیرا تعداد واحدهای درسی بسیار زیاد و شیفت‌های بسیار سنگینی دارند که فرصتی برای آموزش تله مدیسین (دوراپزشکی) و فناوری‌های نوین به آنها وجود ندارد.
به نظر من جامعه پزشکی جزو سالمترین جامعه‌هاست و عمدتاً با هدف خدمت به مردم کار می‌کند اما به هر حال قطعاً درصدی از پزشکان و کارکنان نظام سلامت نیز وجود دارند که ممکن است تعارض منافع داشته باشند اما به نظر من تعداد آنها زیاد نیست. در نظام سلامت، باید پزشک صرفاً در حوزه درآمدی و مالی با بیمه و دولت طرف باشد و بیمار و پزشک باید فقط ارتباط درمانی با هم داشته باشند اما وقتی رابطه مادی بیمار و پزشک مستقیم می‌شود یکی از معایب آن، بروز تعارض منافع است.