ITanalyze

اجرای پرونده و نسخه الکترونیک می‌‌تواند "بازار سیاه دارو" را تضعیف کند یا به طور کلی آن را از بین ببرد؛ در این گفت‌‌وگو به بررسی ابعاد استقرار "پرونده الکترونیک سلامت" و موانع عدم اجرای آن پرداخته‌‌ایم.
سازمان بیمه سلامت ایران اخیراً وعده حذف دفترچه‌‌های کاغذی و استقرار کامل نسخه الکترونیک تا اواسط سال 1400 را داده است. به گفته معاون بیمه سلامت این سازمان، هم‌‌اکنون نسخه الکترونیک در استانهای کشور مستقر شده است.

وی می‌‌گوید: در این طرح پزشکان اقدام به نسخه‌نویسی الکترونیک می‌‌کنند و ارائه خدمات تجویز شده در داروخانه و مراکز پاراکلینیک با ارائه یک کد رهگیری امکان‌‌پذیر است.

مزایای سلامت الکترونیک چیست؟

نخستین ذی‌‌نفع ارائه خدمات الکترونیک در نظام سلامت، بیماران هستند؛ در پرونده الکترونیک سلامت، اطلاعات و سوابق پزشکی بیمار درج می‌‌شود؛ با استفاده از این اطلاعات، پزشکان بهتر می‌توانند تصمیم بگیرند که سیر بیماری به چه صورت بوده و بیمار به چه درمان‌هایی بهتر جواب می‌داده و این درمان‌ها برای بیمار چه عوارضی داشته است.

اجرای نسخه‌‌نویسی و نسخه‌‌پیچی الکترونیک نیز کمک می‌‌کند که برخی از خطاهای پزشکی که درنتیجه بدخط نوشتن نام برخی داروهاست از بین برود و درنتیجه عوارض داروها کاهش یابد. ذی‌‌نفع دیگر اجرای چنین طرحی، پزشکان هستند که می‌‌توانند باتوجه به سوابق بیمار، وضعیت او را بهتر تشخیص بدهند؛ همچنین از آن‌‌جا که حفظ کردن تمام تداخلات دارویی برای پزشکان امری دشوار است، نسخه الکترونیک کمک می‌‌کند که این تداخلات کاهش یابند و درنتیجه کیفیت ارائه خدمات درمانی توسط پزشکان افزایش می‌‌یابد.

ذی‌‌نفع سوم استقرار پرونده، نسخه‌‌نویسی و نسخه‌‌پیچی الکترونیک در کشور نیز سازمان‌‌های بیمه‌‌گر هستند؛ اجرای پرونده نسخه الکترونیک، باعث افزایش دقت و سرعت ارائه خدمات درمانی و کاهش تقاضای القایی می‌‌شود. بیمه‌‌ها با استفاده از داده‌‌های به دست آمده از سلامت الکترونیک، می‌‌توانند در زمینه هزینه‌‌کرد خود تصمیمات بهتری اتخاذ کنند.

اجرای پرونده و نسخه الکترونیک می‌‌تواند "بازار سیاه دارو" را تضعیف کند یا به طور کلی آن را از بین ببرد؛ از طرف دیگر، به دلیل افزایش نظارت بر نسخ پزشکان، تجویز دارو منطقی می‌‌شود و میزان مصرف دارو در کشور کاهش می‌‌یابد که این امر، به کاهش ارزبری از کشور نیز کمک شایانی می‌‌کند؛ اهمیت تحقق سلامت الکترونیک در زمان شیوع کرونا پررنگ‌‌تر می‌‌شود؛ استفاده از دفترچه‌‌های کاغذی و لزوم مراجعه حضوری به مطب‌‌ها و داروخانه‌‌ها، از مسائلی است که امر فاصله‌‌گذاری اجتماعی را دچار چالش‌‌هایی می‌‌کند در حالی‌‌که استقرار سلامت الکترونیک می‌‌تواند بسیاری از مراجعات حضوری را کاهش دهد.

یکی از مسائل مورد تأکید در برنامه‌‌های توسعه، اجرای نسخه‌‌نویسی و پرونده الکترونیک سلامت بوده است اما سلامت الکترونیک هنوز نتوانسته به طور کامل در نظام سلامت کشور محقق و اجرا شود.

در همین راستا به سراغ محمد آزادی؛ پژوهشگر هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق علیه‌السلام رفتیم تا درباره چالش‌‌ها و موانع موجود در مسیر اجرای پرونده و نسخه الکترونیک سلامت با او گفت‌‌وگو کنیم.

تسنیم: در ابتدا تعریفی از سلامت الکترونیک ارائه دهید.

سلامت الکترونیک را می‌‌توان استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات خصوصاً شبکه اینترنت در نظام سلامت تعریف کرد؛ دو بُعد محوری سلامت الکترونیک، سلامت و فناوری و 6 مؤلفه فرعی آن، تجارت الکترونیک، مجموعه فعالیت‌‌ها (مانند مدیریت، آموزش و همکاری)، ذی‌‌نفعان، نتایج و خروجی‌‌های مورد انتظار، بعد مکانی و رویکردها و ارزش‌‌های پشتیبان سلامت الکترونیک است.

تسنیم: سازمان‌‌های بیمه‌‌گر مدعی هستند که پرونده الکترونیک در حال اجراست و قرار است تا سال آینده آن را به طور کامل مستقر کنند؛ فکر می‌‌کنید این امر قابل تحقق است؟

در نظام سلامت ایران بیش از 70 نوع مرکز ارائه دهنده خدمات سلامت داریم و این‌‌که در چه سطحی می‌‌خواهیم برنامه سلامت الکترونیک را تعریف کنیم، یک بحث جدی است؛ در ایران در برهه‌‌ای گفتند که پرونده الکترونیک سلامت افتتاح شده است اما عملاً در دوران کرونا دیدیم که حتی نسخه‌‌نویسی الکترونیک نیز به خوبی اجرا نشده است!

در سلامت الکترونیک، سه ویژگی کلیدی باید وجود داشته باشد؛ یکی از این ویژگی‌‌ها، دسترسی مردم به سامانه‌‌های سلامت الکترونیک است باید شرایطی به وجود بیاید که به محض نیاز به خدمات سلامت، مردم و بیماران بتوانند از طریق ابزارهای اطلاعاتی مختلف مثل تلفن همراه به این سامانه‌‌ها دسترسی پیدا کنند اما چنین چیزی تاکنون به طور کامل محقق نشده است.

ویژگی دوم، به وجود آمدن بستر تعاملی بین پزشک و بیماران است؛ باید توجه داشت که سلامت الکترونیک قرار نیست جایگزین کادر درمان باشد بلکه باید از ارائه‌‌دهندگان خدمات پشتیبانی کند. این ویژگی شامل کارکردهایی همچون ایجاد بستر برای ارتباطات همزمان و غیرهمزمان پزشک و بیمار، اشتراک‌گذاری تجربیات منجر به سلامتی و انگیزه‌‌بخشی است همچنین با تسهیل جریان اطلاعات، از پزشکان متخصص برای عمل‌‌های درمانی میان‌‌تخصصی پشتیبانی می‌کند.

ویژگی سوم نیز استفاده از داده‌‌های حاصل شده از طریق سلامت الکترونیک برای ارتقای سلامت جامعه است؛ باید بدانیم وقتی داده‌‌های مربوط به سلامتی مردم جمع‌‌آوری می‌‌شود قرار است با آن‌‌ها چه کنیم و چه سیاستگذاری‌‌هایی انجام دهیم.

ما سال‌‌هاست که در کشور نظام ثبت مرگ یا سرطان داریم اما آیا از این داده استفاده‌‌ای می‌‌شود؟ آیا بودجه‌‌بندی وزارت بهداشت مبتنی بر آن داده‌‌ها و تحلیل آن‌‌ها انجام می‌‌شود؟ می‌‌توان گفت که بسیاری از اوقات اگرچه داده‌‌هایی جمع‌‌آوری می‌‌شود اما در سیاست‌‌گذاری و تصمیم‌‌گیری نظام سلامت کشور دخیل نمی‌‌شود.

تسنیم: فکر می‌‌کنید این سه ویژگی در نظام سلامت ایران تحقق یافته است؟

دو بیمه اصلی کشور یعنی بیمه تأمین اجتماعی و بیمه سلامت تا قبل از این، می‌‌خواستند که تا پایان سال آن‌‌چه تحت عنوان پرونده الکترونیک سلامت از آن تعبیر می‌‌کنند را اجرا کنند؛ اولاً آن‌‌چه می‌‌گویند بیشتر از این‌‌که شبیه به پرونده الکترونیک سلامت باشد، نسخه‌‌نویسی الکترونیک است؛ چراکه بستر تعاملی برای پرونده الکترونیک بین تمامی مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت فراهم نشده است و سوابق بیمار و داده‌‌های مربوط به او هنوز به طور کامل در آن‌‌چه تحت عنوان پرونده الکترونیک سلامت یاد می‌‌شود لحاظ نشده است.

اقدامی که انجام شد این بود که در ابتدا بیمه‌‌ها پزشکان را ملزم به اجرای این پرونده کردند که این امر باعث اعتراض برخی از پزشکان شد زیرا ضعف‌‌هایی در زیرساخت‌‌های آن وجود داشت. سپس بیمه‌‌ها داروخانه‌‌ها را ملزم به تبدیل نسخه‌‌های کاغذی به الکترونیک کردند که این امر نیز سروصداهای زیادی به پا کرد زیرا داروخانه‌‌ها می‌‌گفتند این امر هزینه‌‌هایی برای آن‌‌ها دارد و از سوی دیگر، منجر به ایجاد صف انتظار طولانی مردم در داروخانه‌‌ها می‌‌شد.

بیمه‌‌ها تا چندی پیش، ادعا می‌‌کردند که تا پایان سال پرونده الکترونیک را اجرا می‌‌کنند درحالی که بسیاری از سازوکارهای پیاده‌‌سازی پرونده الکترونیک سلامت دیده نشده است و بحث پرونده الکترونیک سلامت به دلیل ضعف این زیرساخت‌‌ها، غیرمنطقی دنبال می‌‌شود و بسیاری از وعده‌‌های داده شده در تحقق پرونده الکترونیک، شعارگونه به نظر می‌‌رسد.

تسنیم: با وجود ضعف زیرساخت‌‌های اجرای پرونده الکترونیک سلامت، علت اصرار بر اجرای آن بدون رفع موانع و تقویت زیرساخت‌‌ها چیست؟

مدیران متولی و کارشناسان حوزه سلامت الکترونیک ظاهراً نگرش‌‌های مختلفی نسبت به سلامت الکترونیک دارند؛ برخی صرفاً اتوماتیک کردن فرآیندهای موجود را سلامت الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت می‌‌دانند که شاید یک علت این‌‌که شعار اجرای پرونده الکترونیک داده می‌‌شود همین نوع نگرش باشد. برخی دیگر نوعی نگرش آماری دارند یعنی هدف نهایی سلامت الکترونیک را جمع‌‌آوری برخی داده‌‌های آماری می‌‌دانند صرف نظر از آنکه این داده‌‌ها چه کاربردهایی خواهد داشت. نهایتاً یک نگرش که کمتر مشاهده می‌‌شود، سلامت الکترونیک را نوعی تغییر پارادایمی از نظام سلامت موجود به نظام سلامتِ بیمار محور می‌‌داند.

در قوانین پنجم و ششم توسعه، راه‌‌اندازی و اجرای پرونده الکترونیک سلامت قید شده ولی اتفاق گسترده‌‌ای در این زمینه رخ نداده است؛ اگرچه در بحران کرونا، اهمیت سلامت الکترونیک و پزشکی از راه دور (تله مدیسین) پررنگ شده ولی ما شاهد این هستیم که از سال 1387 که بحث سلامت الکترونیک در شورای عالی اطلاع‌رسانی (شورای عالی فضای مجازی فعلی) مطرح شد، در سطح کلان اتفاق خاصی نیفتاده است. اگرچه که پروژه‌‌های موفق و کسب‌‌وکارهای موفقی درحوزه سلامت الکترونیک فعال هستند اما در سطح کلان در زمینه سلامت الکترونیک اقدام خاصی به خصوص در دوران کرونا صورت نگرفته است.

تسنیم: در سطح جهانی برای نیل به سلامت الکترونیک چه مسیری دنبال شده‌‌ است؟

به طور کلی سه تحول در نظام سلامت کشورها رخ داده است که نتیجه این تحولات منجر به استقرار پرونده الکترونیک سلامت شده است؛ باید این سه تحول ایجاد شود و نمی‌‌توانیم بدون این‌‌که این پله‌‌ها را طی کنیم نقطه نهایی یعنی استقرار سلامت الکترونیک را محقق کنیم. این سه تحول شامل تحول در پردازش رایانه‌‌ای، انفورماتیک پزشکی و پزشکی از راه دور است. این سه تحول در سطح جهان رخ داده است تا به حوزه سلامت الکترونیک و به تبع آن به پرونده الکترونیک سلامت رسیده‌‌اند.

تسنیم: آیا این سه تحول در نظام سلامت ایران صورت گرفته است؟

در حوزه پردازش رایانه‌‌ای اتفاقات خوبی در سطح بیمارستان‌‌های کشور رخ داده است اما معضل جدی که وجود دارد این است که با تعدد سامانه های HIS در بیمارستان‌‌های کشور روبروییم و حتی گاهی دیده می‌‌شود که داخل یک بیمارستان نیز سامانه‌‌های متنوعی استفاده می‌‌شود یعنی علاوه بر این‌‌که در بیمارستان‌‌های مختلف سامانه‌‌های متعدد داریم، در یک بیمارستان واحد نیز از چندین سامانه استفاده می‌‌شود مثلاً در واحد تصویربرداری از یک نوع سامانه و در واحد تجهیزات پزشکی، واحد پرستاری بیمارستان، حسابداری و ... از سامانه دیگری استفاده می‌‌شود.

مشکلی که در این زمینه وجود دارد این است که به دلیل یکپارچه نبودن سامانه‌‌ها، انتقال داده‌‌ها بین این سامانه‌‌ها دشوار می‌‌شود و باید این سامانه‌‌ها به یکدیگر متصل شوند تا اطلاعات به صورت یکپارچه دربیاید.

بحث دیگر انفورماتیک پزشکی است که ناظر به تجزیه و تحلیل داده‌‌های مدیریتی و پزشکی است. داده‌های پزشکی مثلاً شامل مشخصات بیماران، آمارهای اپیدمیولوژیک و جمعیت‌شناختی از قبیل شیوع سل و آمارهای مربوط به بیماری‌های مزمن و مرگ‌ومیر ناشی از آن است که در این زمینه پیشرفت‌‌های خوبی داشته‌‌ایم. در حوزه مدیریتی، در سطح خرد مثلاً اطلاعات مالی بیماران، موجودی انبار داروها و تجهیزات پزشکی و مبادلات معمول، مثل صورتحساب پرداخت بیمه و مطالبات؛ و در سطح کلان، تحلیل روند سیر بیماری‌‌ها و شاخص‌‌های کنترل کیفیت را شامل می‌‌شود. در سطح کلان همان‌‌طور که مطرح شد، اگرچه داده‌‌ها با رویکرد آماری تولید می‌‌شوند اما در بودجه‌‌ریزی و سیاستگذاری وزارت بهداشت تأثیر زیادی نمی‌‌گذارند.

در تحول سوم یا همان پزشکی از راه دور (تله‌‌مدیسین) نیز بحث سخت‌‌افزاری و نرم‌‌افزاری مطرح است که ما در حوزه فناوری و امنیتی تله‌‌مدیسین مشکل چندانی نداریم اما سؤالات و ابهاماتی درباره چگونگی اجرای آن وجود دارد؛ مثلاً یک بحث، بُعد حقوقی تله‌‌مدیسین است که باید به سوالات متعددی پاسخ داده شود از جمله اینکه مالک داده‌‌های سلامت چه کسی است یا نهاد متولی و تنظیم گر تله‌‌مدیسین کیست یا حتی در زمینه‌‌ی خطاهای پزشکی، چه چارچوب‌‌های حقوقی خاصی طراحی شده است. همچنین برای دستیابی به سلامت الکترونیک برخی زیرساخت‌‌ها مانند زیرساخت آموزش - مهارتی باید فراهم شوند تا مردم و ارائه‌‌دهندگان خدمات، مهارت استفاده از این سامانه‌‌های آنلاین را داشته باشند.

از سوی دیگر باید پزشکان و مدیران ارائه دهنده خدمات سلامت را اقناع کنیم تا از این سامانه‌‌ها استفاده کنند؛ یعنی باید اعتماد کافی نسبت به سامانه‌‌های آنلاین هم در پزشکان و هم در بیماران ایجاد شود.

همچنین باید در سلامت الکترونیک به بحث عدالت در توزیع همگانی خدمات نیز توجه داشته باشیم زیرا ممکن است بسیاری از افراد ساکن در برخی مناطق کشور، به این سامانه‌‌ها دسترسی لازم را نداشته باشند. علاوه بر این‌‌ها چالش‌‌های اخلاقی از جمله تعارضات فرهنگی در ارائه خدمات فرامرزی یا حفظ حریم خصوصی بیمار نیز مطرح هست. به موارد فوق می‌‌توان چالش‌‌های اقتصادی پیاده‌‌سازی سلامت الکترونیک را نیز اضافه کرد. تا زمانی که این مسائل حل نشود و چگونگی پیاده‌‌سازی سلامت الکترنیک مسیر روشنی پیدا نکند، نمی‌‌توان از استقرار کامل پرونده الکترونیک، تله‌‌مدیسین و سلامت الکترونیک صحبت کرد.

تسنیم: اجرای نسخه‌‌نویسی الکترونیک چه مزایای دیگری دارد؟

نسخه‌‌نویسی الکترونیک در دوران کرونا اجرا می‌‌شد می‌‌توانستیم دستاوردهای خوبی در زمینه‌‌های آموزش و ارتقای سواد سلامت، تشخیص و کنترل از راه دور بیمار و خودمراقبتی داشته باشیم. همچنین در یکی از پروژه‌‌های این حوزه که با هدف اجرای نسخه‌‌نویسی الکترونیک صورت گرفت مشخص شد 40 تا 60 درصد نسخ، دارای تداخلات دارویی بودند.

طبیعتاً پزشک نمی‌‌تواند تداخلات هزاران دارو را به خاطر بسپارد اما اجرای نسخه الکترونیک باعث می‌‌شود بسیاری از این تداخلات دارویی که حتی ممکن است باعث عوارض جبران‌‌ناپذیر شوند را شناسایی کرد. از دیگر مزایای اجرای نسخه الکترونیک، این است که ممکن است یک بیمار، به هر دلیل تعداد بیشتری از داروی موردنیاز خود را خریداری کند اما اگر نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک اجرا شود جلوی این اتفاق گرفته می‌‌شود و مصرف دارو در کشور کمتر شده و به سمت بهینگی پیش خواهد رفت.

تسنیم: با این تفاسیر و بحث‌‌هایی که درباره چالش‌‌های اجرای سلامت الکترونیک اشاره کردید، فکر می‌‌کنید استقرار پرونده الکترونیک سلامت تا سال آینده چه‌‌قدر موفق خواهد بود؟

به نظر می‌‌رسد بیش از آن‌‌که در حوزه فنی و مهندسی سلامت الکترونیک یعنی بُعد سخت آن مشکل داشته باشیم، در حوزه محتوایی یا بُعد نرم آن اعم از قابلیت‌‌های مدیریتی این سیستم و موضوعات مهارتی، نگرشی و اخلاقی پرونده الکترونیک و سلامت الکترونیک مشکل داریم! یعنی سیاستگذاران این حوزه نیاز هست که به این سؤال پاسخ دهند که چه فرآیندها و قابلیت‌‌هایی از سلامت الکترونیک مورد انتظارشان است؛ تا زمانی که به این سؤال و چالش‌‌های دیگر مطرح‌‌شده پاسخ داده نشود نمی‌‌توان تخمین مناسبی از زمان استقرار پرونده الکترونیک سلامت در کشور داشت.