پرونده سلامت الکترونیکی ناکام ماند
دو دهه است که اجرای طرح پزشک خانواده به بهانه کمبود برخی زیرساخت‌ها به تعویق افتاده؛ در حالی‌که بدون تکمیل پرونده الکترونیک سلامت، نظام ارجاع و شبکه‌های یکپارچه اطلاعاتی، تحقق این برنامه در سطح ملی همچنان در حد وعده باقی خواهد ماند.
به گزارش تسنیم بیش از دو دهه است که «برنامه پزشک خانواده» به عنوان یکی از مهم‌ترین طرح‌های متحول‌کننده نظام سلامت در ایران مطرح شده، اما همچنان در پیچ‌وخم وعده‌ها و کمبود منابع گرفتار مانده است. این برنامه که هدف اصلی آن ارتقای کیفیت خدمات بهداشتی-درمانی، دسترسی عادلانه مردم به خدمات سلامت و کاهش هزینههای تحمیلی به خانواده‌هاست، نیازمند بستری گسترده از زیرساخت‌های فنی، انسانی و مالی است؛ زیرساخت‌هایی که بخش بزرگی از آن هنوز در حد طرح و برنامه باقی مانده است.
کارشناسان سلامت بارها تأکید کرده‌اند که اجرای فراگیر پزشک خانواده بدون شبکه‌ای منسجم از پرونده‌های الکترونیک سلامت، ارتباط یکپارچه میان مراکز بهداشتی و بیمارستانی، سامانههای ارجاع الکترونیک و همچنین آموزش و جذب نیروهای متخصص به‌ویژه پزشکان عمومی و مراقبین سلامت امکان‌پذیر نخواهد بود. در کنار این نیازها، کمبود اعتبارات پایدار و تخصیص ناکافی بودجه‌های سالانه همواره بزرگ‌ترین مانع بر سر راه عملیاتی شدن این برنامه عنوان شده است.
در دو دهه گذشته، دولت‌های مختلف با رویکردها و شعارهای متفاوت بر لزوم اجرای برنامه تأکید کرده‌اند و تقریباً همه وزرای بهداشت در دوره‌های خود وعده اجرای سراسری پزشک خانواده را داده‌اند؛ وعده‌هایی که یا به شکل محدود و پایلوت در چند استان به اجرا درآمده و یا در مرحله برنامه‌ریزی باقی مانده است. نتیجه این تعلل، تداوم فشار مالی بر دوش مردم، سردرگمی در مسیر ارجاع بیماران و نارضایتی روزافزون جامعه پزشکی از نبود نظام منسجم در ارائه خدمات بوده است.
اکنون که بار دیگر بحث اجرای جدی این برنامه در سطح ملی مطرح می‌شود، نگاه‌ها متوجه این پرسش اساسی است که آیا زیرساخت‌های کلیدی موردنیاز، فراهم شده است یا باز هم تکرار چرخه وعده‌ها و توقف‌ها در انتظار نظام سلامت ایران خواهد بود.
در همین راستا به گفت‌وگو با دکتر ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده پرداختیم. در بخش اول این گفت‌وگو به چالشهای اجرای پزشکی خانواده در کشور پرداختیم که مشروح آن را در 2 دهه آزمون و خطا برای اجرای پزشک خانواده/ حلقه‌های مفقوده اجرا در سراسر کشور می‌خوانید.
در بخش دوم این گفت‌وگو به زیرساخت‌های الکترونیکی موردنیاز برای اجرای این برنامه پرداختیم که مشروح آن را در ادامه می‌خوانید:
تسنیم: آیا زیرساخت‌های الکترونیکی موردنیاز برای اجرای برنامه پزشکی خانواده توسط وزارت بهداشت فراهم و آماده‌سازی شده است؟
نوری گوشکی: سلامت دیجیتال در جهان امروز، نه تنها یک ابزار فناورانه بلکه ضرورتی راهبردی برای تحقق عدالت بهداشت و درمان، کاهش هزینهها و ارتقای کیفیت خدمات سلامت است. در ایران، ماده 69 قانون برنامه پنج ساله هفتم توسعه، با نگاهی دقیق و آینده نگر، مسیر تحول سلامت الکترونیک را ترسیم کرده است. این ماده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را مکلف کرده تا در بازه‌‌های زمانی مشخص، زیرساخت‌های فنی، حقوقی و اجرایی لازم را فراهم آورد.
مطابق بند «الف-1» ماده 69، وزارت بهداشت موظف بود ظرف دو سال از لازم الاجرا شدن قانون، با آماده سازی مراکز امن داده و استقرار امضای الکترونیکی، کلیه سامانههای مرتبط با خدمات سلامت را به صورت یکپارچه به یکدیگر متصل کند. این سامانه‌‌ها شامل سامانههای بیمارستانی، نسخه نویسی و نسخه پیچی سرپایی، نرم افزارهای سطح اول خدمات بهداشتی، سامانه پایش و ممیزی اسناد سلامت و سامانههای خودمراقبتی بودند.
اطلاعات تولید شده باید در پایگاه ملی سلامت ذخیره سازی می‌شد و با رعایت قانون مدیریت داده‌‌ها، در اختیار افراد مجاز قرار می‌گرفت. با این حال، گزارشهای منتشر شده نشان می‌دهد که این اتصال یکپارچه هنوز محقق نشده است. سامانه‌‌ها همچنان به‌صورت جزیره‌‌ای عمل می‌کنند، مرکز آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت نتوانسته مدیریت تجمیع داده‌‌ها را عملی کند، امضای الکترونیکی در بسیاری از مراکز درمانی مستقر نشده و پایگاه ملی سلامت، آن گونه که در قانون تعریف شده، شکل نگرفته است.
تسنیم: معضلات ناشی از فراهم سازی این زیرساخت‌ها بر ارائه خدمات نیز تأثیر گذاشته است؟
بله، این وضعیت موجب شده پزشکان کماکان به اطلاعات جامع بیماران دسترسی نداشته باشند، دوباره کاری در تجویز و درمان افزایش یابد، هزینهها برای بیماران و بیمه ها بالا برود و کیفیت خدمات درمانی مطلوب نباشد.
تسنیم: وزارت بهداشت چه قدر توانسته به اهداف موردنظر برای اجرای واقعی سلامت الکترونیک نزدیک شود؟
عملکرد مرکز آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت، به ویژه در سطح راهبری، نقش تعیین‌کننده‌‌ای در وضعیت فعلی داشته است. شواهد موجود از گزارشهای رسمی و مشاهدات میدانی نشان می‌دهد که جهت گیری‌‌های اجرایی این مرکز، به جای تمرکز بر تحقق معماری یکپارچه سلامت الکترونیک، به سمت پروژه‌‌هایی رفته که هم راستا با نقشه راه قانونی نبوده‌اند. عدم شکل‌گیری پایگاه ملی سلامت، فقدان اتصال سامانه‌‌ها و نبود امضای الکترونیکی در مراکز درمانی، همگی نشانه‌‌هایی از این فاصله گیری از اهداف مصوب هستند. انتظار می‌رفت مدیریت این مرکز با رویکردی مشارکتی، ضمن بهره گیری از ظرفیت‌‌های تخصصی و مشورت با ذی نفعان، مسیر اجرای سلامت دیجیتال را به‌صورت شفاف و هدفمند هدایت کند اما آنچه در عمل مشاهده شده، پراکندگی در تصمیم گیری ها، اجرای پروژه‌‌های موازی و نبود پاسخگویی دقیق نسبت به تعهدات قانونی بوده است. این وضعیت، نه تنها اعتماد عمومی را کاهش داده، بلکه موجب سردرگمی شرکتهای فناوری و افزایش هزینههای درمانی شده است.
وزارت بهداشت همچنین موظف بود ظرف سه ماه از لازم الاجرا شدن قانون، سند نقشه راه سلامت الکترونیک کشور را تهیه و به تصویب هیأت وزیران برساند. هدف این سند، استقرار نظام معماری یکپارچه سلامت الکترونیک بود. اگرچه آیین‌نامه‌‌هایی در این زمینه منتشر شده اند، اما به نظر می‌رسد سند جامع و عملیاتی نقشه راه، با مشارکت همه ذینفعان و با ضمانت اجرایی کافی، هنوز تدوین نشده یا به مرحله اجرا نرسیده است. نبود مسیر مشخص برای توسعه سلامت دیجیتال، اجرای پراکنده و غیر هم‌راستا توسط نهادهای مختلف و کاهش اعتماد شرکتهای فناوری به همکاری با وزارت بهداشت از جمله پیامدهای این خلأ هستند.
از دیگر تکالیف وزارت بهداشت در ماده 69، تدوین مقررات لازم برای ارائه خدمات یکپارچه سلامت الکترونیکی مبتنی بر نظام تنظیم گری (رگولاتوری) و کاروری (اپراتوری) بود. این مقررات باید ظرف 6 ماه اول اجرای برنامه تهیه، تصویب و ابلاغ میشدند. همچنین وزارت بهداشت موظف بود از ابتدای سال دوم برنامه، از طریق فراخوان و ارزیابی، به شرکتهای دارای صلاحیت، مجوز اپراتوری سلامت الکترونیکی اعطا کند.
تسنیم: در حال حاضر برخی نرم‌افزارهای سلامت در حال ارائه برخی خدمات بر بستر الکترونیک هستند، آیا در این حوزه ساماندهی مناسبی از سوی وزارت بهداشت صورت گرفته است؟
بررسی‌‌ها نشان می‌دهد که فراخوان رسمی برای انتخاب اپراتورها انجام نشده و شرکت‌‌هایی که در این حوزه فعال شدهاند، بدون رقابت سالم و شفاف انتخاب شدهاند. برخی گزارش‌‌ها از ترک تشریفات در مناقصه‌‌ها حکایت دارند. نرم‌افزارهای سلامت به جای تعامل با اپراتورها، مستقیماً با حاکمیت در تماس هستند. نبود نظام تنظیمگری باعث بی‌‌نظمی در حوزه سلامت دیجیتال شده، شرکتهای فاقد صلاحیت وارد چرخه خدمات شدهاند، مردم در چرخه ارجاع دچار سردرگمی شدهاند و هزینههای درمان به‌طور سرسام آور افزایش یافته‌‌اند.
تسنیم: در شرایط فعلی که زیرساخت‌های سلامت الکترونیک به خوبی فراهم نشده چه قدر با اجرای پزشک خانواده فاصله داریم؟
اجرای پزشک خانواده، یکی از اهداف کلیدی نظام سلامت است. این نظام مبتنی بر ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت و تعامل سطح اول با سطوح تخصصی است اما بدون زیرساخت‌های تنظیمگری و کاروری، این نظام قابل اجرا نیست. در حال حاضر، پزشک خانواده در بسیاری از مناطق کشور به صورت ناقص یا غیرمؤثر اجرا می‌شود. نبود پرونده الکترونیک، عدم اتصال سامانه‌‌ها و نبود اپراتورهای سلامت باعث شده این طرح نتواند به اهداف خود برسد. مردم در مسیر ارجاع بین سطح اول، دوم و سوم خدمات درمانی دچار سردرگمی شدهاند. بیمه ها نیز به دلیل نبود استحقاق سنجی دقیق، با چالشهای مالی مواجه اند. وقتی وعده‌‌های قانونی اجرا نمی شوند، اعتماد عمومی به تحول دیجیتال در سلامت کاهش می‌یابد. پزشکان، بیماران و شرکتهای فناوری همگی دچار تردید در مشارکت می‌شوند.
اگر ماده 69 اجرا می‌شد، پزشک خانواده به صورت واقعی و مؤثرتر قابلیت اجرایی داشت، ارجاع بیماران به سطوح تخصصی با دقت و سرعت انجام می‌گرفت، دادههای سلامت به صورت امن و متمرکز ذخیره میشدند، بیمه‌‌ها خدمات را بر اساس دادههای واقعی و به‌‌روز ارائه می‌‌دادند، شرکتهای فناوری در فضای رقابتی سالم، خدمات نوآورانه ارائه می‌کردند، رضایتمندی بیماران افزایش می‌یافت و هزینهها کاهش می‌یافت.
در این شرایط، انتظار می‌رود وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و قائم مقام ایشان در صورت صلاحدید، شخصاً و به صورت فوری، در این موضوع ورود کند. سلامت دیجیتال نه تنها یک پروژه فناورانه بلکه یک مسئولیت ملی است. ورود مستقیم وزیر محترم با نگاه سلامت محور، می‌تواند مسیر اجرای قانون را به ریل اصلی بازگرداند، لابی گری‌‌ها را کنترل و اعتماد عمومی را احیا کند.
در این زمینه پیشنهاد می‌شود کمیته‌ای مستقل با حضور نمایندگان جامعه پزشکی، متخصصان فناوری اطلاعات در سراسر کشور و نهادهای نظارتی برای پایش اجرای ماده 69 تشکیل شود. همچنین لازم است گزارشهای شفاف و دوره‌‌ای از وضعیت پیشرفت پروژه ها منتشر شود تا مردم و ذینفعان در جریان امور قرار گیرند.