بلاتکلیفی پرونده الکترونیکی سلامت از برنامه چهارم تا کنون
متخصص پزشکی خانواده با بیان اینکه نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت از برنامه توسعه هفتم تاکنون اجرا نشده است، گفت: ضروری است در برنامه توسعه هفتم آسیب شناسی‌ها مد نظر قرار گرفته و از آزمون خطای مجدد با طرح‌های جدید جدا" خودداری شود.
ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده در گفت‌وگو با ایسکانیوز در پاسخ به این سوال که برنامه هفتم توسعه باید چه ساز و کاری را برای تحقق هدف اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده در سال اول درنظر بگیرد، گفت: یکی از اهداف ملی طرح‌های پزشک خانواده، اصلاح نظام ارجـاع بـوده که پس از اجرای طرح انتظار می‌رود، بار مراجعات به سطح ۲ و سه کاهش یافته و امکان برخورداری بیماران نیازمنـد بـه خـدمات سـطح ۲ و سه بـا سهولت بیشتری انجام شود.
نوری با بیان اینکه دسترسی افراد نیازمند به خدمات تخصصی‌تر از طریق نظام ارجاع امکانپذیر خواهد شد، عنوان کرد: نظام ارجاع طوری برنامه‌ریزی شده که کارکنان سطح پایین‌تر در صورتی که قادر به تشخیص یا درمان بیماران نباشند بیمار را به سطوح بالاتر ارجاع دهند که ارائه دهندگان دارای تحصیلات تخصصی بوده و می‌توانند خدمات تخصصی در ابعاد وسیع‌تر و با تکنولوژیهای پیشرفته‌تر ارائه کنند.
متخصص پزشکی خانواده بیان کرد: ایجاد و تقویت نظام ارجاع باید بیانگر تبادل دوسویه اطلاعات باشد. یعنی اولین سطح پذیرنده، ارجاع بیمار را با اعلام وضعیت و راهنمایی کارکنان درباره شیوه پیگیری و مراقبت از بیمار به واحد ارجاع دهنده برگشت می‌دهد. در این صورت نظام ارجاع، ضمن اولویت‌بندی بیماران جهت دریافت خدمات تخصصی‌تر می‌تواند در آموزش و هدایت ارائه دهندگان خدمت در راستای برخورد درست با مسائل و مواردی که باید ارجاع شوند موثر باشد.
نحوه کاهش بار مراجعه به بیمارستانها
وی با اشاره به اینکه اگر سطح‌بندی خدمات با نظام ارجاع سازماندهی شود، تقریبا ٨٠ تا ٩٠ درصد نیازهای سلامت در سطح یک خدمات تامین می‌شود، بیان کرد: در این صورت بیش از نیمی از بیماران غیراورژانس که به واحدهای فوریتی بیمارستانها مراجعه می‌کنند، توسط پزشک عمومی در سطح یک مراقبت شده و بار مراجعه بیمارستانها کاهش پیدا می‌کند.
نوری اظهار کرد: مطالعه‌ای در کشور عربستان صورت گرفت که نشان داد به کار بردن نظام ارجاع باعث کاهش ٤٠ درصدی بار مراجعه به بیمارستانها و افزایش حدودا ٢٠ درصدی مراجعه به واحدهای سطح یک (پزشک عمومی) می‌شود لذا برای داشتن یک نظام ارجاع خوب، بایستی ارتباط قوی بین مراکز خدمات بهداشتی اولیه با بیمارستانها و مراکز درمانی برقرار باشد.
کارشناس سلامت با بیان اینکه نظام ارجاع زمانی موثر و کارآمد است که بیماران نیازمند خدمات تخصصی به موقع شناسایی و به موقع ارجاع شده باشند، توضیح داد: اعتماد به پرسنل بهداشتی در سطح اول وجود داشته و میزان اطلاعات ارسال شده از منابع ارجاع توسط نیروهای کارآمد به بیمارستانها و مراکز درمانی و بالعکس کافی باشد.
وی افزود: ارتباط مراکز درمانی و بیمارستانها و خدمات پزشکی جامعه‌نگر مناسب و پشتیبانی مدیریتی صورت گرفته و تعهد کافی در مورد نظام ارجاع وجود داشته باشد. آموزش کافی و راهنماهای بالینی برای ملاک های ارجاع در همه سطوح صورت بگیرد.
نوری عنوان کرد: با توجه به موارد مورد اشاره، اگر قرار است طرح در سطح ملی اجرایی شود باید کلیه ارکان نظام سلامت در مسیر ارجاع در هر نقطه از کشور، هر لحظه از شبانه روز و بدون محدودیت قرار بگیرد تا نیازهای جامعه از سطح یک تا بالاترین سطح تخصصی برآورده شود.
از وی پرسیدیم که در بند ج ماده ۶۹ برنامه دولت مکلف شده که نسبت پزشک متخصص به عمومی را به یک برساند، به نظر شما این اتفاق در مدت پنج سال قابل اجراست و پاسخ داد: رشد و توسعه هر جامعه در بهره‌مندی صحیح از منابع انسانی است. به همین دلیل برنامه‌ریزی در این بخش باید به عنوان جزء اصلی از نظام سلامت باشد. تخصیص عادلانه نیروی انسانی خبره و متخصص به جمعیت، شرط لازم برای دستیابی به سلامت برای همه است.
وی افزود: در حال حاضر چالش‌های عمده در بحث نیروی انسانی شامل، نامناسب بودن تعداد، کیفیت، نوع و روش توزیع جغرافیایی آن است که این پدیده پیچیده و ناخوشایند به صورت نبود تعادل و توازن در نظام سلامت همیشه خود را نشان داده است. لذا قبل از اینکه به تعداد مطلوب پزشک عمومی به پزشک متخصص برابر قانون بپردازیم بایستی گفت که تعداد پزشکان، بیانگر در دسترس بودن نیروی کار است و یکی از متداول‌ترین و اساسی‌ترین موضوعات سیاستگذاری بخش سلامت در کشورهای در حال توسعه از جمله ایران است.
متخصص پزشکی خانواده با اشاره به اینکه موضوع توزیع پزشک همیشه محل مناقشه بوده است، عنوان کرد: این موضوع حتی در کشور آمریکا نیز وجود دارد. تعداد پزشک به جمعیت تا بیش از دو برابر در بین ایالت‌های این کشور فرق می‌کند. ژاپن، استرالیا و کانادا نیز به نحوی با مشکل توزیع پزشک مواجه هستند. در انگلستان به دلیل وجود نظام کامل تنظیم شده، توزیع جغرافیایی پزشکان کنترل شده است.
مشکل توزیع پزشک در نقاط مختلف کشور
کارشناس سلامت بیان کرد: مشکلی که کشور ما با آن روبروست، فقط افزایش تعداد پزشکان عمومی یا متخصص نیست، بلکه مشکل توزیع این پزشکان در مناطق مختلف کشور است. اگرچه نظام سلامت در جهان به طورگسترده با چالش کمبود نیروی انسانی و توزیع نامناسب آن مواجه است، اما چالش‌های اخیر در جهت توسعه سیاستگذاری‌های منابع انسانی در نظام سلامت، اغلب بر روی کشورهای در حال توسعه تمرکز دارد.
وی ادامه داد: موضوع عدالت در توزیع نیروی پزشکی امری مهم و مورد توجه در تمامی کشورها به خصوص کشورهای با درآمد بالا است. به عنوان مثال در کشورهای اروپای غربی که نسبت پزشک به جمعیت بالاست، تساوی در توزیع جغرافیایی پزشکان بهتر از دیگر کشورها نیست. از سوی دیگر در انگلیس با وجود پایین بودن نسبت پزشک به جمعیت، توزیع در جامعه متعادل تر از دیگر کشورهای منطقه است.
متخصص پزشکی خانواده بیان کرد: در ایران استانهای برخوردار نسبت به استانهای محروم از نظر پزشک به جمعیت، نسبت تخت بیمارستانی و نسبت آزمایشگاه‌های طبی و رادیولوژی به جمعیت تا سه برابر متفاوت‌تر است؛ یعنی استانهای برخوردار سه برابر بیشتر نسبت به استانهای محروم از این امکانات برخوردارند. به نظر می‌رسد در نظام سلامت ایران تاکنون روشی جامع، مبتنی بر شواهد و مناسب برای تخصیص منابع انسانی بر اساس نیازهای واقعی مردم طراحی و مورد استفاده قرار نگرفته است و هنوز تخصیص آن بیشتر براساس روشهای سنتی موجود صورت می‌گیرد که در نتیجه باعث شده تا توزیع و استفاده از منابع محدود ناعادلانه انجام شود و از طرفی بسیاری از نیازهای اساسی مردم بدون پاسخ بماند.
وی اضافه کرد: بنابراین، اگر تعداد پزشکان موردنیاز هم در یک محدوده جغرافیایی تامین شود، اما توزیع جغرافیایی آنها نا متوازن باشد، منجر به دسترسی نامناسب به خدمات درمانی در مناطقی به دلیل کمبود پزشک می‌شود. همچنین در مناطقی که مازاد نیروی پزشک وجود دارد و نظام ارجاع برقرار نیست، بعضا باعث ارایه خدمات درمانی بیش از حد و به دنبال آن افزایش خطاهای پزشکی و عوارض جانبی خواهد شد.
کارشناس سلامت گفت: لذا بخش بهداشت و درمان در راستای تحقق عدالت اجتماعی، نیازمند تربیت و توزیع مناسب نیروی انسانی در کلیه مراکز ارایه خدمات سلامت و گستره مکانی و زمانی مورد نیاز افراد جامعه است. آنچه مهم است، برنامه‌ریزی و توزیع مناسب نیروی انسانی متخصص در نظام سلامت کشور است و از این طریق می‌توان دستیابی به مراقبت سلامت عادلانه و مطلوب را تسهیل کند.
تعداد پزشک متخصص یک ششم استانداردهای جهانی است
نوری با بیان اینکه تعداد پزشک متخصص در حال حاضر یک ششم استانداردهای جهانی است، بیان کرد: طبق آمارهای سازمان نظام پزشکی کشور، بیش از ١٥٠ هزار پزشک اعم از عمومی، متخصص و فوق تخصص در کشور تحصیل کرده‌اند که با توجه به جمعیت بیش از ٨٥ میلیونی ایران، معادل سرانه پزشک به ازای هر هزار نفر ۷/۱ نفر خواهد شد. بر اساس صحبت‌های رئیس سازمان نظام پزشکی کل کشور، تعداد پزشک متخصص در حال حاضر یک ششم استانداردهای جهانی است.
وی افزود: بر اساس آمارهای جهانی، متوسط سرانه پزشک در هر کشور باید ۵/۳ پزشک به ازای هزار نفر جمعیت باشد، ولی عوامل مرتبط با دافعه و جاذبه موجب شده است تا پزشکان اعم از عمومی و متخصص برای کار در کشـور انگیزه لازم را نداشـته باشـند و در کشـورهای پیشرفته مانند کانادا، آمریکا و کشـورهای اروپایی خدمات ارائه دهند و حتّی در شرایط امروزی، به تازگی کشورهای همسایه مانند ترکیه و کشورهای حوزه خلیج فارس نیز در حال جذب پزشکان ایرانی هستند.
متخصص پزشکی خانواده بیان کرد: لذا ضمن اصلاح نحوه توزیع جغرافیایی پزشک متخصص در کشور، با توجه به نگرانی از کمبود متخصص و نیاز به تربیت بیشتر پزشک متخصص، ابتدا بایستی بستر و زیرساخت‌های لازم آموزشی برای تربیت پزشک با توجه به نیاز مناطق مختلف کشور در نظر گرفته شود هر چند من با توجه به شرایط فعلی تعداد پزشک موجود و مدت زمان چهار سالهای که طول میکشد یک متخصص تربیت شود، اعتقاد دارم می‌توان با رفع موانع بخشی از مشکلات حوزه خدمات سلامت را مرتفع کرد.
نوری گفت: توجه به دغدغه‌های اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و آموزشی پزشکان، باید در زمینه قانون‌گزاری و سیاست‌گزاری تعرفه‌های پزشکی ثبات و نظارت وجود داشته باشد. علاوه بر این باید برای کاهش استرس، فشار بالا و امنیت شغلی خصوصا در جامعه پزشکان و دستیاران پزشکی کشور، برنامه‌ریزی شود. ساعات استاندارد کار برای پزشکان و جامعه پزشکی درنظر گرفته شود و با ایجاد تناسب میان توانایی‌های حرفهای و شغلی، نظام پرداخت عادلانه‌ای را درنظر بگیرند. برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع همگام با کشورهای توسعه یافته با ایجاد ساختار استاندارد برای ارائه خدمات، به صورت یکپارچه اجرا شود. در خصوص رفع نابرابری اجتماعی و بی‌عدالتی شغلی و ارزش علمی در کشور، برنامه‌ریزی شده و سازمان نظام پزشکی از جامعه پزشکی کشور حمایت کافی داشته باشد.
کارشناس سلامت معتقد است که از لحاظ محتوایی، کشور ما به برنامه توسعه‌ای نیاز دارد که طراحی متفاوتی داشته و راه گذشته و اشتباهات آن را ادامه ندهد اما بنظر می‌رسد این اتفاق به خوبی نیفتاده است. وی در این خصوص توضیح داد: تدوین‌کنندگان برنامه نسبت به آسیب‌شناسی طرح‌های قبلی به خصوص اجرای مختلف طرح‌های پزشک خانواده روستایی، در فارس و مازندران و تحول شهری، توجه خاصی نشان نداده‌اند. به طور مثال در ماده ٩٠ برنامه چهارم توسعه، تصریح شد که به منظور ارتقاء عدالت توزیعی در دسترسی مردم به خدمات بهداشتی و درمانی و در جهت کاهش سهم خانوارهای کم درآمد، توزیع منابع و امکانات بهداشتی و درمانی باید به نحوی صورت گیرد که سهم مردم از هزینه‌های سلامت از ٣٠ درصد افزایش نیابد و میزان خانوارهای آسیب‌پذیر از هزینه‌های غیرقابل تحمل سلامت به یک درصد کاهش یابد. برخی شواهد نشان داده که علی رغم گذشت بیش از ١٨ سال از مصوبه قانونی، روند شاخص‌های عدالت در تامین مالی خدمات سلامت خصوصا در مناطق روستایی به طور مطلوب به اهداف مورد نظر نرسیده است.
نوری ادامه داد: در بند ب و ج ماده ٩١ برنامه چهارم توسعه، شورای عالی بیمه، سازمان خدمات درمانی را مکلف کرد که جهت استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع تمهیدات لازم را فراهم کند تا به اهداف این طرح که عبارت است از ایجاد نظام ارجاع در کشور، افزایش پاسخگویی در بازار سلامت، افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت، کاهش هزینه‌های غیرضرور و پرداخت از جیب مردم و افزایش پوشش خدمات پزشک خانواده به عنوان مسئول اولین سطح تماس با مردم هستند را اجرایی کند، اما به دلیل اجرایی نشدن نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت، تاکنون این مشکل حل نشده است و مردم با اولین دردی که احساس می‌کنند به پزشک متخصص یا فوق تخصص با حداقل تعرفه مراجعه می‌کنند. در صورتی که این وضعیت در اکثر کشورهای توسعه یافته وجود ندارد. لذا ضروری است به منظور اجرای پزشک خانواده در برنامه توسعه هفتم همه موارد و آسیب شناسی‌ها مد نظر قرار گرفته و از آزمون خطای مجدد با طرح‌های جدید جدا" خودداری شود.
